施工合同

时间:2021-03-16 16:54:51 施工合同 我要投稿

精选施工合同范文集锦八篇

  在人们的法律意识不断增强的社会,合同的地位越来越不容忽视,签订合同能够较为有效的约束违约行为。那么合同书的格式,你掌握了吗?下面是小编收集整理的施工合同8篇,仅供参考,希望能够帮助到大家。

精选施工合同范文集锦八篇

施工合同 篇1

  甲方负责人:

  乙方负责人:

  为了明确甲乙双方在装修施工过程中的权利和义务,根据《合同法》和建筑装修的有关条款,经甲乙双方充分协商,特签定本合同,以便共同遵守。

  1.甲方将 房屋的装修工程发包给乙方。总造价: 元整,¥ 元。

  2.工程内容:详见报价明细单,依据双方协商的样式、形式。

  3.工程范围:报价单所涉及的所有项目的材料、运输、制作,安装并达到质量要求。

  4.工期要求: 天,(20xx年 月 日至20xx年 月日)。工期每拖后一天罚总价款的千分之五。(如中雨、大雨、暴雨及其他恶劣天气,非乙方原因停电、停水除外。)

  5.付款方式:合同签定后甲方付给乙方 元;水电、地墙砖完成后付 元;木工、油漆、墙面完成后付 元;木地板、灯具安装完成后付 元;全部完成后经双方验收合同三日内将尾款全部付清。

  6.甲方为乙方提供作业环境,按约定付给乙方工程款,乙方按要求保质保量,按时完成各项内容。

  7.其余事项:装修前卫生间不渗水,装修期间不得破坏防水屋,如发现渗水乙方负责。装修质量保修一年。

  8.变更条款:(1.甲方确定工程量的增减。(2.甲方确定工程项目的增减。

  9.发生下列情况之一的,按工程总造价加或减的相应调整,双方应有书面签字记录。

  10.本合同一式两份,甲乙双方各持一份。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

施工合同 篇2

  甲方:

  乙方:

  乙方自愿承揽甲方 工程打桩施工。为了明确甲乙双方职责,经双方友好磋商,特订以下条款,供甲乙双方共同遵守。

  一、工程名称:

  二、工程地址:

  三、承包内容及方式:

  水泥搅拌桩;包人工费机械费材料费及资料费、水泥送检试块费、人机保险费、桩机进退场费等一切相关费用。

  四、工程工期: 日历天,自 年 月 日起至 年 月 日止。

  五、工程质量:合格

  六、结算方式:

  依据甲方提供图纸设计的桩位数量(暂定 根)×每根桩长度(米)×单价每米元结算,另上浮7%作为管理费及税金。合同签订后结算方式与单价不变,工程量按实计算。

  七、付款方式:

  工程完成并办清结算七天内付至结算总价款的80%,余20%待桩位经质检部门检测合格后付10%;土建主体工程施工完成后付10%。

  八、双方职责

  ㈠、甲方工作职责

  1、 甲方提供桩基施工图纸一份和地质勘察资料一份。

  2、 甲方提供施工场地坐标点、标高等数据。

  3、 甲方负责水电费。

  4、 甲方负责静荷载试验费用。

  5、 配合乙方做好施工过程中的有关工作。

  ㈡、乙方工作职责

  1、 开工前熟悉图纸、编制施工方案及工艺流程,测量放样放桩位等。

  2、 开工前应对工程桩编号。编制打桩施工方案及顺序,做好施工记录,工程施工竣工后应提供5份完整的符合归档要求的技术资料。

  3、 乙方应配有施工技术负责人和施工员各1人。以保证打桩准确性、垂直、位移均在规范允许范围,确保桩基质量一次性验收合格。

  4、 乙方应自带符合标准的配电箱及施工用电电缆线。

  5、 乙方加强对施工作业人员安全教育,采取必要的安全措施,防止意外事故发生。对施工机械和施工人员应投意外保险。如桩基施工过程中发生一切安全事故,其责任及经济损失均由乙方自行负责。

  6、 由于桩基数量多,乙方应提供2-4台有效桩机进场进行施工,才能满足施工工期要求。如乙方原因造成施工工期延误,甲方有权对乙方处予300元/天罚款。

  7、 乙方精心组织按设计图纸施工,确保本工程一次性验收合格。如因乙方施工引起桩位偏差或桩径、长度未达到设计要求等原因而导致基础加固或其他措施所发生的一切经济责任均由乙方负责,还要承担给甲方造成损失的经济赔偿;如因土质原因承载力达不到设计要求由甲方自行负责。

  8、 若双方发生争议,乙方不得以任何理由干扰影响工程的进度、质量,否则视为违约并承担由此引起的一切后果及赔偿责任。

  九、未尽事宜,双方协商解决。

  十、本工程合同一式二份,甲乙双方各执一份,自签订之日起生效。

  甲方:乙方:

  代表:代表:

  年月日年月日

施工合同 篇3

  甲方: 代表人: 乙方: 代表人:

  一、 经甲乙双方商定,甲方将自己挡土墙双包给乙方修建。

  二、 施工要求:挡土墙基础及墙身用C20商品砼浇筑,基础宽1.5米*1米,挡土墙身下口为1.2米、上口厚0.5米、高度高于场地标高0.2米,每立方单价: 元/立方,总造价按甲乙双方实际收方计算。(挖填土方平衡后如需外购土方,甲方认费用、如有余土,甲方自行处理)

  三、 乙方在施工中一切按甲方质量要求和国家规范进行施工,甲方按乙方实际施工方量计算工程造价。

  四、 此工程不另计算土方挖掘和回填,机械和人工费用,在砼方量内。(为工程一切包干价)

  五、 乙方在施工中一切机械材料由乙方自行看管,若发生损失,甲方不承担任何费用。

  六、 乙方在施工过程中必须遵守甲方管理规定,管理好自己的施工人员,工地发生一切工伤事故,由乙方自行负责,甲方不承担一切经济损失和法律责任。

  七、 付款方法:乙方施工完成并通过甲方验收后两个月,甲方按施工产值支付工程费用95%。

  八、 乙方工程全部完工后留5%质量保证金,(保修期为一年)。

  九、 施工用电由甲方负责提供,不计费用,此合同一式两份,双方

  各持一份,双方签字后生效。

  十、 乙方派现场代表,负责本工程的管理及协调。

  甲方代表:

  乙方代表:

  20xx年日 月

施工合同 篇4

  发包方(简称甲方):_______________

  承包方(简称乙方):_______________

  根据《中华人民共和国合同法》、《建筑安装工程承包合同条例》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《中华人民共和国价格法》以及其他有关法律法规规定的原则,为保护双方的合法权益,结合本工程的具体情况,双方达成如下协议,共同遵守。

  一、概况

  1、工程名称:宜居莱茵城会所。

  2、装饰施工地点:雷锋大道宜居莱茵城。

  3、装饰施工内容:会所内木饰面面板、地脚线、线条及圆柱的油漆饰面工程。

  5、承包方式:清包工

  7、工期:工期___天(合同签订日算起)

  二、施工要求:

  1、清理木面 2、打磨及清理 3、修补及清理 4、底漆涂饰 5、打磨清理 6、做到三底四面

  三、现场管理要求:

  1、本工程执行DBJ08-62-97《住宅建筑装饰工程技术规程》、DB31/T30-1999《住宅装饰装修验收标准》和市建设行政主管部门制定的其它地方标准、质量评定验收标准。

  2、施工过程中,乙方必须服从甲方管理人员的调配及安排施工,按甲方的要求进行施工,否则甲方有权进行经济处罚。

  3、工程验收按

  7、工程竣工:乙方应提前三天通知甲方验收,甲方应自接到通知三日内组织验收,并办理验收移交手续(详见附件《工程质量验收单》)。如甲方在规定时间内不能组织验收须及时通知乙方,另定验收日期。如通过竣工验收,甲方应承认原竣工日期,并承担乙方的看管费用和其他相关费用。

  四、有关安全生产和防火约定:

  甲方提供的施工图纸做法说明及施工场地应符合防火、防事故的要求,主要包括电气线路、煤气管道、自来水和其它管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施,保障作业人员及相邻居民的安全,防止相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况发生,属甲方责任的,甲方负责和赔偿;属于乙方责任的,乙方负责修复和赔偿。

  五、关于工程价款及结算的约定:

  1、工程款付款方式列下表:

  2、工程结算:详见附件六《工程结算单》。

  3、工程保修期壹年。须工程款全部结清,甲、乙双方方能签订《工程保修单》(详见附件七),保修期从竣工验收签章之日起算。

  4、双方款项往来,均应出具收据,施工结束须开具发票。

  六、其它项目

  1、甲方工作:

  (1)甲方应在开工前一天,向乙方提供经物业管理部门认可的施工图纸或做法说明____份,并向乙方进行现场交底。全部腾空或部分腾空房屋,清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设等应采取保护措施。向乙方提供施工需用的水、电等必备条件,并说明使用注意事项。

  (2)做好施工中因临时性使用公用部位操作以及产生影响邻里关系等的协调工作。

  (3)如确实需要拆改原建筑结构或设计管线,负责到所在地房管部门或物业管理部门办理相应审批手续,并承担承担有关费用。

  2、乙方工作:

  (1)参加甲方组织的施工图纸或做法说明现场交底。

  (2)指派____为乙方驻工地代表,负责合同履行。按要求组织施工,保质、保量、按期完成施工任务,解决由乙方负责的各项事宜,对其行为乙方应予认可。如更换人员,乙方应及时书面通知甲方。

  (3)未经甲方同意和所在地房管或物业管理部门批准,不得随意拆改原有建筑承重结构及各种共用设备管线。

施工合同 篇5

  发包方:

  承包方:

  依照《中华人民共和国合同法》及其它有关法律、行政法规,甲方将赛什斯镇上古城至麻渣塘村农村公路建设项目施工发包给乙方,由乙方负责承包施工。遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就本建设工程施工事项协商一致,明确双方的权利义务关系,经协商订立本合同。

  一、工程概况

  工程名称:x村农村公路建设项目

  1、路基长X公里,路面宽X米,总计整修面积x平方米,中标价X万元。

  2、路面长X公里,路面沙化宽X米,厚X厘米,总计沙化面积x平方米,中标价X万元。

  3、铺设涵洞X道,涵洞深X米,中标价X万元。

  工程内容:路基处理、沙面层、小桥涵、路肩培筑。

  二、工程承包范围

  承包范围:施工设计全部内容。

  三、工程价款及支付方式:合同价款金额合计(大写):壹拾陆万元 (人民币)¥:16万元。

  工程价款按工程进度分期分批支付,工程验收合格后决算。甲方扣工程总价款的5%作为质量保证金,工程竣工无质量缺陷后付给乙方。

  四、双方的权利义务:

  1、由甲方提供图纸,乙方必须按图纸和公路改造工程技术规范的要求施工,乙方确保质量达到合格。

  2、乙方必须在签订合同之日起3日内开工。

  3、甲方对乙方的施工有监督管理权,甲方按施工进度对乙方的施工进行验收,验收合格后,方可进行下一工序的施工。

  4、未经甲方同意,乙方不得更换项目经理,否则,甲方有权终止合同。

  5、乙方不得将工程项目转包,未经甲方同意不得分包。否则一经查实,甲方有权终止合同,同时不承担任何由此引发的法律责任。

  6、乙方在施工过程中,确保施工安全。若出现工伤等安全事故,由乙方负责。若乙方的施工对国家、集体、个人的财产或人身造成损害的,由乙方负责赔偿。

  7、甲方负责施工过程周边纠纷的协调处理。

  8、施工所需缴纳的各种税费由乙方承担。

  五、违约责任:

  1、乙方必须按时竣工,否则,每超期一天,按1000元/天支付违约金。

  2、若乙方中途终止合同,则其前期施工的投入,甲方不予赔偿,甲方所拨付的工程价款由乙方退回。

  3、若甲方对工程质量进行验收不合格,需要返工、修复的,则乙方无条件返工、修复,直到达到要求的标准,其损失由乙方自负。

  4、若甲方无故中途终止合同,给乙方造成损失的,由甲方负责赔偿乙方的损失。若工程质量达不到标准,需要返工、修复,而乙方不予返工、修复的,则甲方有权终止合同,解除承包关系,乙方的投入损失自负,甲方所拨付的工程价款由乙方退回。

  六、合同工期:

  开工日期:x年X月X日

  竣工日期:x年X月X日

  合同工期总日历天数X天。

  七、质量标准

  工程质量标准:合格。

  八、承包人向发包人承诺按照合同约定进行施工、竣工并在质量保修期内承担工程质量保修责任。

  九、发包人向承包人承诺按照合同约定的期限和方式支付合同价款及其他应当支付的款项。

  十、合同生效

  合同订立时间:x年X月X日

  合同订立地点:

  本合同双方约定签字盖章后生效。

  发包人: (公章)

  承包人: (公章)

施工合同 篇6

  发包人(甲方):

  承包人(乙方):

  一、基本内容

  依照《中华人民共和国合同法》及相关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚信原则,合同双方就 项汇流箱、配电柜及其他相关辅材。

  1、基础施工部分包括:场地平整、场地开挖、基础制作、屋面防水及其附属施工。(注:本项目屋面防水由发包方施工)

  2、电气安装部分包括:太阳能支架及组件安装,电缆敷设、接线,逆变器、配电柜安装,防雷接地、输出线路的所有设备安装调试。

  二、工期

  开工日期:

  并网日期:

  竣工日期:

  三、合同价格和付款方式

  合同价格

  本合同为固定总价合同(含税),不做工程决算。合同总价格为人民币(大写):元(小写金额 元)。合同总价已包括了合同中规定的总承包方应承担的全部义务(包括提供货物、材料、设备、保险、服务等义务)以及为实施和完成本合同工程和其缺陷修复所必需的一切工作、条件和费用,包括但不限于为实施本项目施工前的准备、进退场前的场地平整、施工临时设施及施工过程中应由总承包方负担的各种措施费、规费、物价上涨引起的价差、税金、风险、保险及政府各部门的收费等一切费质保金为合同总价的 %,本合同的质保期为 年,在竣工验收合格次日开始计算。发包方在质保期满后15日内一次性支付质保金给承包方。

  四、施工质量和质量检查

  1、工程质量

  (1)、承包方应对施工工程质量全面负责,施工必须严格按施工图所提要求和标准进行施工。

  (2)、发包方确定为不合格的工程,承包方必须返工重来,费用由承包方自行承担。如果因此引起工期延误,承包方应无条件赶工并完成计划。

  2、质量检查:

  五、解决争议的办法

  1 起诉讼。

  (1)调解要求停止施工,且为双方接受。

  (2)、法院要求停止施工。

  六、违约

  1、甲、乙双方约定,违约应承担以下经济责任:

  (1)、发包方不能及时给出指令、确认、批准、不按合同约定 履行自己的各项义务,使合同无法履行的,应承担违约的责任,违约金按实际损失向承包方支付。

  (2) 承包方不能按合同工期竣工、施工质量达不到设计和规范的要求及本合同附件要求,或发生其它使合同无法履行的行为,承包方应承担违约责任,违约金按实际损失金额向发包方支付,且2 3 发包方无故恶意拖欠工程款的,付的工程款不予退还。

  七、合同的生效及终止

  1、本合同自双方代表签字并加盖合同章之日起生效。

  2、本合同在双方完成相互约定的内容后即告终止。

  八、合同份数

  本合同正本一式肆份,发包方执贰份,承包方执贰份,具有同等效力。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

施工合同 篇7

  甲方: 乙方:

  为了明确双方在施工中权利义务和经济责任双方共同协商同意签订本合同。

  1、在建筑工程面积约为 平方米,完工后以实际建筑面积计算付款。甲方以单包形式,包工不包料的工程承包给乙方每平方米285元( 285 元整)。由乙方负责施工完成。。

  2、甲方责任:开工前甲方做好三通(水、电、路)准备工作。开工后必须保证建材及时运达工地,水电费甲方负责。甲方还提供住房给乙方,用于施工。开工及时付给施工费 元,因甲方造成的损失乙方有权要求赔偿。

  3、乙方责任:乙方施工,必须按图施工,不得私自更改。必要更改时,双方协议解决。在施工中所需的一切工具模板、架子等各种设备都由乙方全部解决。

  4、关于建房标准:乙方保证地基牢固,墙体面要平面垂直,墙角垂直,必要时一定要该灌浆时灌浆,该渗透砖时渗透砖,钢筋水泥符合一定的比例标准,前面墙面,厕所、厨房墙砖铺好、楼面做好防水,水电安装到位。其他墙体青灰抹光。

  5、乙方要规范施工、标准施工,不得偷工减料,并且尽量做到不大量浪费材料。不得将甲方的材料借给他人,如果甲方一担发现有材料无故流失,甲方有权终止合同。

  6、甲方付款方式:根据工程进度、验收合格、分段付款。干多少活,付多少钱,不干的活不付款。

  (1)开工

  基础完成验收合格后,付 元( ),可分批次支付。

  (2)一层楼面完成验收合格后,付 元( 整)。

  (3)二层主体完成验收合格后,付 元( 整)。

  (4)工程全部验收合格,付 元(整)。剩余款项整体完工验收合格后,留总工程费用的5%作为保修金,保修期一年,余款在1个月后全部付清。如果施工资金不到位,乙方有权甲方追究责任,并终止合同,一切损失甲方负责。

  乙方在甲方监督下进行施工,施工期间有事互相商量,不能无故生事端,如发生争端应通过合法渠道解决。

  7、施工工人的管理由乙方自行负责管理,在施工中的一切安全由乙方自行负责。因违规操作等一切人身伤害所带来的后果与甲方无关。因打架斗殴或私自外出发生事故以及从事违法行为所造成的后果与甲方无关。

  8、乙方在施工中违规操作造成的不合格工程,甲方有权要求赔偿、返工。

  9、工程开工时间:双方一致同意定于 年 月 日前开工。 主体于 年 月 日前全部竣工。

  10、此合同必须符合法律规范,违法的不能生效。此合同一旦签订双方必须遵守,违者要承担法律责任,并赔偿50%违约金。可按《合同法》或其它法律条款的法律程序解决。

  甲方(签字): 乙方(签字):

  年 月 日 年 月 日

施工合同 篇8

  工程名称:

  发包方:

  工程地点:

  承包方:

  签订时间:

  签订地点:

  根据《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》及有关规定,为明确双方在施工过程中的`权利、义务和经济责任,经双方协商同意签订本合同。

  第一条 工程项目

  一、工程名称:

  二、工程地点:

  第二条 施工准备

  一、 发包方:

  在承包方进场施工前,发包方负责协调施工现场总的施工用水源、电源、变压器(包括水表、配电板),尽量满足承包方的施工用水、用电量的需要。

  二、承包方:

  1、负责施工区域的临时道路、临时设施、水电管线的铺设、管理、使用和维修工作;

  2、组织施工管理人员和材料、施工机械进场;

  3、编制施工组织设计或施工方案、施工预算、施工总进度计划,材料设备、成品、半成品等进场计划(包括月计划),用水、用电计划,送发包方。

  第三条 工程期限

  一、 据国家工期定额和使用需要,商定工程总工期为天(日历天),自20xx年 月 日开工至20xx年 月 日竣工验收。

  二、如遇下列情况,经发包方现场代表签证后,工期相应顺延:

  1、按施工准备规定,不能提供施工场地、水、电源道路未能接通,障碍物未能清除,影响进场施工;

  2、不属包干系数范围内的重大设计变更,提供的工程地质资料不准,致使设计方案改变或由于施工无法进行的原因而影响进度;

  3、在施工中如因停电、停水8小时以上或连续间歇性停水、停电3天以上(每次连续4小时以上),影响正常施工;

  4、非承包方原因而监理签证不及时而影响下一道工序施工;

  5、未按合同规定拨付预付款、工程进度款或代购材料差价款而影响施工;

  6、人力不可抗拒的因素而延误工期。

  第四条、工程质量及质保

  一、承包方必须严格按照甲方要求进行施工,并接受发包方派驻代表的监督。 二、承包方在施工过程中必须遵守下列规定:

  1、由承包方提供的主要防腐木原料,亏尺约3-5㎜,属于正常范围。

  2、工程竣工后,承包方按规定对工程实行保修,保修期限为1年,保修时间自通过竣工验收之日算起。

  第五条 工程价款的支付与结算

  工程价款的支付和结算,应根据中国人民建设银行制定的“基本建设工程价款结算办法”执行。

  本合同工程价款结算方式:按完成工程形象进度的33.3 %分 3 次结算。

  一、本合同签订后,发包方支付工程材料(防腐木:南方松)预付款伍万元。支付预付款日内承包方人员、材料到场。发包方在扣除预付款后,支付第一次进场防腐木材料的70%材料款;承包方施工至总工程形象进度的33%时,发包方支付至已完成工程量的70%的工程款(扣除第一次已付防腐木材料款);后续材料进场,发包方支付第二次进场防腐木材料的70%材料款,承包方施工至总工程形象进度的66%时,发包方支付至已完成工程量的70%的工程款(扣除第二次已付防腐木材料款);后续材料进场,发包方支付第三次进场防腐木材料的70%材料款,工程竣工验收完毕,发包方支付至总工程款的95%,剩余5%工程款,自质保期满一周内付清。

  二、发包方收到承包方的工程进度月报后必须在_xx_日内按核实的工程进度支付进度款。

  三、如发包方拖欠工程进度款或尾款,应向承包方支付拖欠金额日千分之_3_的违约金。

  四、确因发包方拖欠工程款而影响工程进度,造成承包方的停、窝工损失的,应由发包方承担。

  第六条 施工与设计变更

  一、发包方交付的图纸,作为施工的有效依据,承、发包双方均不得擅自修改。

  二、施工中如发现设计有错误或严重不合理的地方,承包方及时以书面形式通知发包方,由发包方及时会同承包方商讨解决。若发生增加费用(包括返工损失、停工、窝工、人员和机械设备调迁、材料构配件积压的实际损失)由发包方负责,并调整合同造价。

  三、承包方在保证工程质量和不降低设计标准的前提下,提出修改设计、修改工艺的合理化建议,经发包方或有关技术部门同意后采取实施,其节约的价值按国家规定分配。

  第七条 工程验收

  一、竣工工程验收,以国家颁发的《关于基本建设项目竣工验收暂行规定》、《工程施工及验收规范》、《建筑安装工程质量检验评定标准》和国务院有关部门制订的竣工验收规定为依据。

  二、承包方在工程竣工后,发包方须于施工完毕3日内组织验收,超过此时间即视为承包方合格。

  第八条 违约责任

  承包方的责任:

  一、工程质量不符合合同规定的,负责无偿修理或返工。 发包方的责任:

  一、未能按照合同的规定履行自己应负的责任,除竣工日期得以顺延外,还应赔偿承包方由此造成的实际损失。

  二、工程中途停建、缓建或由于设计变更以及设计错误造成的返工,应采取措施弥补或减少损失。同时,赔偿承包方由此造成的停工、窝工、返工、倒运、人员和机械设备调迁、材料和构件积压的实际损失。

  三、工程未经验收,发包方提前使用或擅自动用,由此而发生的质量或其他问题,由发包方承担责任。

  四、承包方验收通知书送达_3_日后不进行验收的,按规定偿付逾期违约金。

  五、不按合同规定拨付工程款,按有关逾期付款办法的规定延付金额每日千分之三偿付承包方赔偿金。

  第十条 纠纷解决办法

  执行本合同发生争议,由当事人双方协商解决。协商不成,双方同意由_青岛_仲裁委员会仲裁(当事人双方不在本合同中约定仲裁机构,事后又没有达成书面仲裁协议的,可向人民法院起诉)。

  第十一条 附 则

  一、本合同一式_两_份,甲乙双方各执一份,

  二、本合同自双方代表签字,加盖双方公章或合同专用章即生效,工程竣工验收符合要求,结清工程款后终止。

  三、本合同签订后,承、发包双方如需要提出修改时,经双方协商一致后,可以签订补充协议,作为本合同的补充合同。

  发包方(盖章):承包方(盖章)

  法定代表人(签章): 法定代表人(签章):

  委托代理人(签章): 委托代理人(签章):

  单位地址:单位地址:

  电 话: 电 话:

  邮政编码: 邮政编码:

  年 月 日 年 月 日

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