承包合同

时间:2021-06-30 16:20:59 承包合同 我要投稿

实用的承包合同合集9篇

  随着法律知识的普及,合同对我们的帮助越来越大,签订合同是为了保障双方的利益,避免不必要的争端。那么大家知道合法的合同书怎么写吗?以下是小编为大家收集的承包合同9篇,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

实用的承包合同合集9篇

承包合同 篇1

  发包单位: (简称甲方)

  承包单位: (简称乙方)

  根据甲乙双方协商同意将 模板分部 工程发包给乙方,按本工程实际情况签订施工协议书,具体条文如下:

  一、所属工程承包施工内容

  1、对木工在施工中的要求:

  首先要认真熟悉施工图纸,对项目部所发的变更资料,技术交底,安全交底认真执行;

  施工过程中对完成的工程量每天要及时对照规范自检,及时整改,杜绝返工;

  有节约材料的指导思想,认真进行模板工程劳务承包协议书的配制及开具租赁材料料单;每个工作面施工完毕剩余材料应及时清理到原堆放地点;

  要有文明施工的指导思想,做到材料堆放整齐,拆除后材料不得从楼面往下扔;

  每天做到施工用具清理入库,摆放整齐,整个木工区域内有人清扫;

  施工中模板拆除后应清理、整修、上脱模剂、分类堆放到指定地点,保持场面道路畅通;

  在整个施工过程中,木工班长始终在现场,进行协调工作,始终有负责技术的管理人员在现场配合项目部进行质量及安全检查和监督管理,乙方木工班长是 、技术管理员是 ;

  在整个施工过程中,所有材料需用井字架、塔吊进行垂直运输的应听从项目部的安排,不得自行操作;

  配合其他工程的工作,如配合水电工的墙、地面的留洞、留槽等;

  爱护甲方提供的安全防护设施,对有安全隐患的部位应停止作业,及时通知项目部采取措施消除隐患;

  2、甲方仅提供乙方以下工具:

  a)翻斗车

  b)板车

  c)塔吊

  d)井架

  e)高凳

  f)跳板。

  由乙方自带和采购的小型机具、安全帽(带)及劳保用品。如安全帽(带)、雨衣、胶鞋、手套、灰桶、洋锹、洋镐、墙线、凿子、郎头、扫帚等所有除甲方提供施工机具外用木工必须自带所有施工机械,包括混凝土表面的打磨机械和凿混凝土的工具及用品。

  二、工期要求:

  1、开工日期按甲方签证的开工日期 年 月 日为准。

  2、总工期为 天,竣工日期 年 月 日。

  具体施工进度根据甲方所安排的进度计划严格执行如期完成。从浇砼垫层开工期:c: 日历天;b: 日历天;a: 日历天。

  三、总的施工要求:

  依照本工程施工图,施工说明书及变更、按国家建委颁发的建筑安装工程验收规范及有关补充规定执行,具体验收规范及有关补充规定执行。

  四、进度质量奖罚:

  1、甲方现场安排总进度计划,进度不能如期完成,每延期一天罚款 100 元,周进度计划,每延期一天罚款 100 元。

  2、本工程主体模板分项必须确保优质主体结构,如模板分部达不到优质主体,主体扣除 2 元/m2,主体验收作一次评价。

  3、在施工过程中发现质量问题必须及时返工重做,以返工材料价格五倍赔偿。

  4、工程中所有的质量、安全、文明施工等问题,现场施工员有权做出处罚,罚款在生活费或工资款中扣除。

  五、安全达标要求:

  本工程在施工过程中必须严格按照国家颁布的建筑安全技术操作规程施工。

  六、工程中所用的建筑材料全部由甲方供应到工地现场,如发生材料不能及时供应,脱节由甲、乙双方共同协商办理停工签证手续。

  七、各工程承包价格如下

  (1) c厂房 元/㎡、b厂房 元/㎡ 主体结构达到优质;不粉刷按c厂房 元/㎡、b厂房 元/㎡ 结算 。a厂房暂定由乙方施工,如b、c厂房施工质量达不到优质主体,甲方有权另行发包给其它班组。a厂模板承包价为 元/㎡,质量及其它各方面做得较好将另行奖励0.5?1元/㎡;做不好时扣0.5?1元/㎡。

  (2)以上分部工程,甲方根据实际情况有权另行安排其他队伍施工,施工的每分部单价按以上单价在总价内扣除。

  (3)在每一分部工程施工前甲、乙双方必须另签施工协议,如分部不签施工协议,该分部不得清帐。

  2、生活费发放按甲方所排工程进度发放,具体每月生活费发放金额按每月各工种实际出勤施工人数,按 15 元/天计算,生活费发放必须经过现场管理人员签字后报项目经理部审批。人工工资在春节之前付已完成工作量的70%以上,余款一年内结清。

  3、工程竣工后,余款待一年内逐步付清。

  九、社会综合治理:

  1、所有参加施工人员必须具有身体证并办理所需办理的一切证件,服从一切管理规定。

  2、住宿文明、集体宿舍内严禁男女混合居住,发现一次罚款1000元,严禁违章计划生育人员在宿舍住宿或做工。

  3、甲方提供施工人员集体宿舍居住,任何施工人员一律不准搬进新盖楼房居住,发现一次罚款500元。

  4、接电源,烧电饭煲、电炒锅、电炉等,发现一次罚款500元。

  5、生活区内食堂不得自行烧饭烧菜,饭盒统一编号,食堂应清洁无蚊蝇。按甲方卫生要求统一蒸饭、烧菜分工种自行负责,服从项目部统一指挥,乙方安排卫生员负责生活区、食堂、厕所等卫生工作。

  6、本工程总包价包括就业费、暂住证费及卫生防疫证费用。

  十、现场文明管理:

  1、所有施工人员进入施工管理必须戴好安全帽、系好安全带、严禁穿拖鞋赤膊。

  2、现场保持整洁,所有建筑垃圾及时处理干净,做到工完料净,临时施工道路每日清扫。

  3、施工机械完工后应清洗干净、上油,所有工具归纳到指定位置,小车摆放整齐,配电箱专人上锁保管钥匙,井字架由专人开完工后拉切断电源,以上每发现一次不按要求,罚款100元/次。

  4、各班组使用电动机械如雨淋和人为造成损坏要该班组承担责任,修理费用赔偿。

  5、在本地上每发生一次打架行为罚款每人500元,情况严重甲方有权移交公安机关处理并令其离开本工地。

  6、各工种负责把自己工种材料堆放整齐、清理干净。

  7、工地现场文明施工及材料的浪费,按现场施工负责人要求进行罚款。浪费材料按材料费的五倍罚款。

  十一、其它:

  1、途中违约按完成工作量的60%付款,三天之内人员全部撤离工地。甲方重新安排施工队伍进场,费用由乙方承担,如果独完成主体后违约,其主体工程按总造价的60%计算。

  2、本协议甲乙双方慎照执行,一式四份,承包方执一份,双方签字后生效。

  3、其它未尽事宜,双方协商解决。

  甲方签字(盖章): 乙方签字(盖章):

  年 月 日 年 月 日

承包合同 篇2

  发包方:(以下简称甲方)

  承包方: (以下简称乙方)

  为了加快每分项工程的进度,确保质量、安全的有序进行,经项目部研究决定,将该工程各分项工程分包给各班组,根据《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装承包的合同条例》及有关规定,为明确双方在施工过程中的责、权、利,经双方协商达成如下协议

  一、工程概况:建筑面积约 平方米,楼层6+1,层高3米,总高度约23米,楼板全现浇。

  二、承包性质:包人工费、焊条和扎丝。

  三、承包工程范围

  1、包质量、包安全、包进度。

  2、施工图中的全部内容,图纸会审和设计变更以及技术核定单的全部内容。包括预制构件的钢筋制安工作

  四、双方职责

  (一)发包方

  1、提供建筑材料和施工中所需的起吊机具。

  2、负责施工中的质量、安全的检查与监控。

  3、负责各班组和外来单位等的协调工作。负责施工的抄平、放线。

  (二)承包方

  1、负责所承包内容的施工工作和安排。

  2、负责配合施工班组的抄平放线

  3、服从施工组的指令和安排

  4、负责所承包工作的人力和技术人员的组织、安排和自需的劳动工具的组织

  5、待塔机起用日起(含电费)由承包人负责。(各班组按总人工工资摊销,主管人员占20%),若提前交接塔机,节约费用以相同方式分摊给各班组。

  (三)、双方责任:如甲方责任由甲方承担,乙方责任由乙方承担,双方责任由双方共同承担。如工地发生事故,各作业小组都应无条件及时处理好本组的一切事务。

  (四)、责任认定:由主管部门和权威机构认定,按各自承担比例分摊责任。

  五、承包单价

  按竣工结算面积以每平方米 元进行发包结算。此单价包括塔机基座的钢筋制安,工人的加班工资,人工工资的调整,工人的劳保和福利等经费。

  六、工程款的支付

  按每月工程进度完成的工程量,(以各栋号主管人结算单为准)以单方量价的90%借支人工工资,剩余部分,待工程竣工两个月内,由发包方一次性付清工程款给承包方。

  七、质量要求与工程返工

  1、在施工过程中,必须按图施工,自主更改图造成的损失自行负责并处以罚款,因施工人员的管理不当而造成的工程质量事故的返工费用由施工员负责,因承包人原因达不到合格而返工的费用、材料费用等由承包方负责。

  2、因设计变更而造成的返工费用由发包方负责。

  3、14以上的钢筋必须焊接,若不焊接其搭接长度自行负责

  4、其他钢筋不按规范搭接者,其损失自行负责,并处理罚款。

  5、材料的搭配做到工完料尽,材料搭配不当造成的损失自行负责

  八、安全管理制度

  1、进入施工现场,穿拖鞋者,每人每次罚款20。00元。

  2、进入施工现场不戴安全帽者,组员10元/人次、班组长30元/人次施工员50元/人次、主管员100元/人次

  3、酒后严禁上班,违者罚款1000。00元

  4、施工现场若有打架、斗殴者、罚款500。00元/次(不计事由,双方都罚),待解决后造事者给予另行再罚款。

  5、高空作业不系安全带,罚款100元/次

  6、由上往下抛物者,罚款100元/次

  7、如有偷盗行为,罚款20xx元/次

  九、进度控制

  若因不可抗拒因素造成的工期延误,则工期顺延,若因承包方管理不当造成的工期延误,由承包方负责赔偿每日的所有租金和管理员工资(工期期限按发包方的工程进度网络图),若未按规定的时间内完成本项工作而影响到下一个工种的施工,造成的损失由承包人自行负责。

  十、本合同签订时,承包方向发包方缴纳人工工资保证金 万元,待工程竣工后三月内退还(不计息),若人工工资不发放给工人者,其保证金一次性作为罚款。

  十一、本合同一式贰份,双方各执一份

  十二、合同签订后,承包方不得将此工程转包给其他人,否则视为违约,双方终止合同,违约者赔偿其所造成的各种损失。

  十三、本合同自签字按印日起生效,工程完工结算手续后失效。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

承包合同 篇3

  甲方:

  乙方: 吧台负责人身份证号码: 住址: 联系方式:

  甲乙方就乙方承包甲方吧台经双方协商达成如下合同条款:

  一、承包内容:

  雅典休闲商务会所吧台业务,月工资总额 元。

  二、承包时间:

  年 月 日至年 月 日。

  三、甲方权利及义务:

  1、有权聘用和解聘乙方;

  2、有权对乙方依照本合同和本所规章制度进行考核和奖惩;

  3、有义务给乙方提供必需和适用的工作条件和环境;

  4、根据乙方下单及时提供吧台所需的各种原材料;

  5、每月十五日发放上月的月工资总额;

  6、负责安排乙方人员的食宿。

  四、乙方权利及义务:

  1、乙方有核定不得低于4人的人员聘用权,所聘人员尽可能征得甲方同意,并报甲方备案;

  2、乙方有权对工资总额进行二次分配,并将二次分配后的明细表报甲方备案;

  3、月工资总额含通讯费、加班费、交通费及社保,如社保费需要甲方代缴,则甲方从乙方工资中扣除;

  4、乙方有义务对所用员工进行职业道德、劳动纪律、业务技能、安全卫生等方面的培训,并对其应具备的素质负责;

  5、乙方上岗人员如须持有卫生防疫部门的.健康证,如须熟知工作场所的安全知识,除甲方原因一切事故责任由乙方负责。

  五、考核及奖惩:

  1、乙方的考核工作由会所总经理负责;

  2、乙方在工作期间表现突出和对会所作出特殊贡献的甲方应给予适当奖励;

  3、乙方在工作期间应精神饱满保证良好的工作状态,个人卫生衣着整洁。一次不整洁扣50元;

  4、病事假应提前向甲方申请,经批准后方可准假。未经批准擅自脱岗每次扣500元,情节严重甲方有权辞退;

  5、保证产品质量。因质量被客人投诉一次扣工资总额200元;

  6、吧台所出产品要认真按计量要求,对茶叶、水果、咖啡三大类数量月底和出单数盘点,损耗超过20%部分全部由乙方承担赔偿责任。

  六、其他:

  1、双方如解除本合同应提前30天书面通知对方;

  2、双方解除合同时,乙方应做好工作交接手续;

  3、本合同未尽事宜双方协商解决;

  4、本合同壹式贰份,双方签字盖章后生效;

  乙方: 甲方:

  年 月日

承包合同 篇4

  甲方:

  乙方:

  为搞好防城区环境卫生,创造良好的工作和生活环境,甲方将属于自己范围所产生的垃圾承包给乙方清运及垃圾处理承包项目及费用双方商议:

  一、承包范围

  乙方为甲方清运及处理甲方商业范围进驻的企业、办公、商铺所产生的生活垃圾、商业垃圾至垃圾处理站。

  二、承包期限

  承包期限为 1年,时间从 20xx年 1月 1日至 20xx 年 12 月 31日止。

  三、承包费用

  甲方每年向乙方缴纳垃圾清运处理费(包干价) 元,(大写) 元整。乙方免费提供 3个垃圾车厢放在甲方指定位置。

  四、甲乙双方权利和责任

  1、乙方要按甲方指定位置设置垃圾车厢3个,甲方将垃圾集中倒放车厢 中,乙方安排人员及时清运。

  2、甲方不得将建筑垃圾和有害垃圾倒入所设置的垃圾厢,并有权制止;

  3、此协议履约期内如遇市有关部门调整垃圾处理费收费标准,甲乙双方另 行协商垃圾处理费;协商未果本协议自行终止。

  五、付款方式

  月付款金额: 元,(大写) 整,付款方式为 3个月一付,应付款金额: 元(三个月)。(大写) 元整。

  六、本协议一式两份,自双方签订之日起生效,甲乙双方各执一份,共同遵守执行。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

承包合同 篇5

  发包方:(简称甲方)

  承包方:(简称乙方)

  发包方将北门工地土石方工程发包给乙方施工,根据《中华人民共和国合同法》和相关法律、法规,在自愿、平等、互利的原则下,经甲、乙双方协商一致签订此合同。

  一、工程名称:北门工地( )

  二、工程地点:桐梓县北大门

  三、工程承包内容:施工现场甲方需要挖运的土石方;施工图纸范围内基础及地下室土石方开挖工程,包括:所有土石方全部挖、运及场地平整等。另外,机械不能完成作业的死角,由乙方采用自行处理,其产生的所有费用由乙方自行负责。(施工范围及标高控制由甲方负责,乙方必须服从甲方现场管理人员安排)。

  四、工程承包单价:

  1、基础及地下室图纸范围内土石方(紧方)为:32元/m3。( )

  以上合同单价包括:土石方挖运机械费、挖运土石方铺设道路所产生的费用(材料费、机械费)、施工现场场地平整费、弃土场场地费及场地平整费、管理费、利润等费用,不包括税金,结算价款以甲、乙双方现场实际收方为准。

  甲、乙双方在合同签订时已考虑了施工期间可能出现的环境影响、道路情况、车辆运输、管理情况、施工检查以及可能出现

  车队和村民阻挠施工等一切影响工程的因素(自然灾害等不可抗拒的因素除外)和市场变化(如:油价涨跌)等可能影响施工的因素。土石方挖运上需要的相关手续及可能发生的一切费用和相关法律责任由乙方自行负责。(包括:市政、环卫、城管、运管等相关部门上报、审查手续,土石方弃点、挖方、装车、运输等费用及各种机械进出场费用、机械使用费用、施工场地内道路铺设(材料费、机械费)、运输道路的清洁、运输车辆遮盖及清洗费用、乙方施工人员的保险)。

  除发生不可抗拒的自然灾害外,甲、乙双方均不得以其他任何原因提出调整单价,所有协调费用均在合同承包单价之内。

  五、付款方式:

  乙方进场开始施工及施工过程中,甲方不预付工程款。整个土石方工程施工完成,经甲方现场验收合格并办理结算手续后,10日内支付工程价款60%,余款待甲方收到建设单位第1次工程进度款后10日内付足。

  六、合同工期:

  合同工期:从甲方书面通知至工程完工,总工期 天。 合同签订时乙方充分考虑施工期间环境影响、道路情况、车辆运输、管理情况、施工检查、政策变化以及可能出现车队和村民阻挠施工等一切可能影响工程施工进度的因素,工期不予调整。因施工现场停水、停电无法进行土车辆轮胎清洗,工期顺延;遇下雨(自然灾害等不可抗拒因素)及政府部门运土道路交通管制无法进行土方挖运,工期顺延;因工程量增加或甲方原因造成的工期延误,总工期顺延。

  七、安全责任:

  乙方在施工过程中要以安全为重,施工步骤严格按照甲方要求进行,服从现场管理人员安排,杜绝野蛮施工。机械施工过程中要安排专职人员负责安全,密切关注周围情况,确保施工安全。在土方开挖及土方运输过程中所发生的一切伤亡事故,由乙方自行负责。

  八、违约责任:

  因乙方原因或责任造成本土石方工程终止的,由乙方承担违约责任,已完成工程量(甲、乙双方现场确认)按照合同约定价格的50%进行结算,且乙方不得以任何理由在施工现场聚众闹事。

  九、合同签订:

  本合同一式贰份,甲、乙双方各执一份,合同签订后开始有效。工程完工,甲、乙双方结清所有工程款后合同自动失效。合同未尽事宜,双方共同协商解决。

  甲方: 乙方:

  年 月日 年 月 日

承包合同 篇6

  建设单位(甲方):_______________

  承包单位(乙方):_______________

  根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规,甲乙双方本着平等协商、诚实守信的原则,签订本合同,共同遵守。

  一、工程概况

  1、工程名称:________________

  2、工程地点:_______________

  3、工程内容:_______________

  二、工期要求

  本工程施工工期____日,因设计变更、恶劣天气或其他不可抗拒因素影响,经双方协商一致,工期可相应顺延。工期无故延迟一天,扣工程款总额的____‰。

  三、承包方式

  本工程采用包清工的方式进行承包,所有工程原材料及施工辅助材料由建设单位提供。

  本工程不得转承包。

  四、合同价款

  本工程合同施工费____万(____________)元整。如有设计变更或工程量增减,以实际发生工程量参照承包方报价进行调整。

  五、工程质量及验收

  1、工程质量标准:合格

  2、施工单位确保按设计图纸施工,建设单位确保原材料质量。

  3、隐蔽工程及单项工程竣工后,施工单位应立即提交验收通知,有建设单位进行工程质量验收。

  六、双方主要责任

  (一)甲方

  1、及时提供详细的施工图纸。

  2、及时供应原材料并保证质量。

  3、派驻工地代表,对工程用料、质量、进度进行监督检查,协调现场发生的各类事宜。

  4、按合同约定支付工程款,承担因拖欠工程款所造成的一切后果。

  (二)乙方

  1、施工界区内的用水、电线路架设。

  2、严格按照设计图纸进行施工,确保工程质量和进度。

  3、积极配合甲方,协调解决现场发生的各类事宜。

  4、文明施工,工具材料摆放整齐,保证材料合理使用。造成原材料浪费,应按价赔偿。

  5、严格按照安全生产操作规程施工。如因违章操作发生工伤事故,自行负责,甲方不承担任何责任。

  6、按照建筑工程施工要求,提供施工日志,出具国家正式税务发票,并配合甲方做好验收工作。具体事宜由双方根据实际情况协商。

  七、工程款支付

  完成全部合同内容,付至合同价款的___%。其他___%作为质量保证金,竣工之日起一年后不计息付清。

  八、违约责任

  双方发生争议,应协商解决。如协商不成,可向_________人民法院提起诉讼。

  九、附则

  本合同一式两份,双方代表签字盖章后生效。

  甲方:_______________联系电话:_______________

  乙方:_______________联系电话:_______________

  日期:______年____月____日______年____月____日

承包合同 篇7

  发包人:(简称甲方)

承包人:(简称乙方)

  根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》等规定,甲方把 场地内土方外运工程承包给乙方,经双方友好协商达成如下协议:

  一、承包内容: 标红线范围内多余的土方,根据甲方的需要,乙方按甲方的指令将土方外运。

  二、甲方职责:负责场地内外运土方的装车。负责工程量的结算。

  三、乙方职责:负责外运土方的一切费用及交通事故,包括城管以及卸土区等相关事宜概由乙方自理。

  四、承包单价、付款方式:

  外运土方按每立方 元,在外运土方量达到外运总量的50%时,按实际外运数量支付 80 %的工程款,其余额待所需外运土方全部外运完工时,办理结帐手续, 60 天内一次性付清。

  五、在施工过程中,乙方必须服从建设单位及甲方的管理,否则甲方有权终止合同,终止合同时按实际完成工作量的50%结算, 10 天内一次性付清,其余做罚款处理。

  六、本合同一式肆份,双方各执贰份,双方签字生效。 未尽事宜,双方协商解决。

  甲方代表签字: 乙方代表签字:

  年 月 日

承包合同 篇8

  发包方:

  承包方:

  张校生

  为了搞好堰塘的蓄水抗旱、防洪、培堤、清淤,经全组村民充分讨论,同意将此堰塘管理承包给乙方,就有关事项,甲乙双方达成协议如下:

  一、承包时间定为20年(自20xx年1月14日起至20xx年1月14日止)

  二、承包金额:总数为贰仟元,付款方式:一次性向甲方付清。

  三、双方权利与义务

  1、堰塘所有权永远归甲方所有

  2、乙方拥有使用权、管理权、抗旱放水权。

  四、堰塘由乙方管理使用,抗旱时甲方必须保持乙方堰塘1米深的水位不能放,甲方需要抗旱放水时,需经乙方实地查看,真实需要放水,才能允许甲方用水管导水,但甲方必需向乙方按抗旱面积每亩交纳5元人民币的管理费。

  五、堰塘清淤挖机费用,由村委会负责1800元。不足

  部分由甲方从承包金中支付。

  六、未尽事宜,由甲乙双方共同协商解决。

  七、此合同一式三份,甲乙双方各执一份,村委会一份。

  甲方签字:

  乙方签字:

  20xx年1月14日

承包合同 篇9

  甲方:xx县东荣实业有限公司

  乙方:xx县正兴土石方工程有限公司

  甲方把位于xx县东村乡村水泥路面接口处至东村乡东荣果园基地路段路面硬化承包给乙方,为明确双方义务和职责,经双方共同商议,达成协议如下:

  一、 工程概况:工程采用包工包料的形式承包,工程项目全长约600—700米,宽为3.5米,厚度为18厘米,价格以每立方米350元人民币结算,(不含护坡,水沟)工程总结算以实际所做工程量结算。

  二、 施工要求

  1、路基由甲方提供的现有泥土路面,宽度不足处由乙方负责挖山基脚加

  宽,所涉及山土权限由甲方负责

  2、间隔100—200米须埋放下水涵管(不含停沙池)涵管由甲方提供

  3、用料用河沙和石场3—5石子

  4、甲方派人把守质量关

  5、水电一切费用由乙方负责

  6、工程施工安全责任由乙方负责

  7、路面养护由乙方负责十日

  三、 工程期限:签订合约起(甲方水泥到场后)二十天内确保完工(除天气或其它特殊情况)。

  四、 结算方式

  动工前甲方提供100吨水泥票给乙方,路面硬化完工付工程款50%,余款一个半月内全部付清。(由甲方提供的100吨水泥票按市出厂价 380元/吨在工程款项中扣除)

  五、 本合同一式两份,经甲乙双方签字后有效,甲乙双方各执一份。

  甲方代表签字:

  乙方代表签字

  年 月 日

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