小学生安全保证书(15篇)
在充满活力，日益开放的今天，接触并使用保证书的人越来越多，保证书一般是个人或单位在有所保证时向上级组织或集体发出的一种文书。你知道怎样写保证书才能写的好吗？以下是小编帮大家整理的小学生安全保证书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
小学生安全保证书1
为了保证自己有一个健康的身体，能够安心地学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：
1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯x
2、不在马路上扒车、追车或抛物击车x
3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍x
4、未满十二周岁不在道路上骑自行车x
5、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器x
6、远离高压电器，不在高压线下玩耍x
7、打雷下雨时，不在大树等易导电的.物体下躲避x
8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍x
9、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹x
10、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗x
11、不带棍棒，刀具等危险品上学，不做危险游戏x
12、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人x
13、正确使用体育器材，注意保护自己和他人x
14、参加体育活动时要严格按老师要求去做x
15、不看不健康的书，不进入网吧即娱乐场所x
16、不私自外出，不与人口角斗殴x
17、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品x
18、不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品x
19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品x
20、不吸烟，不玩火，防火防盗x
21、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园x
22、不爬树、电线杆，不到危险的地方去x
23、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防x
24、维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生x
小学生安全保证书2
新学期开始了，为了确保我的身心健康，杜绝一切意外事故的发生，我保证做到：
一、不到河、湾、塘、坝边玩耍。
二、严格遵守用电规则，不随便动用不懂的电器设备，不用湿手插或拔电源插头，不用湿毛巾擦拭电器。
三、注意遵守交通安全，不爬车，不追车;不乘坐无牌无证的车辆及农用三轮车。
四、不玩易燃易爆的物品，不玩火，更不能到户外点坡火，不爬树、爬墙、攀高;在教室内注意炉火，不随意靠近火炉，更不能在室内玩火，倒开水时注意安全，以防烫伤。
五、外出要跟父母打招呼，不到电子游戏厅玩游戏，不到旱冰场滑旱冰。
六、注意个人卫生，饭前便后要洗手，勤洗澡，勤洗头，勤剪指甲，勤换衣服。不乱扔果皮，纸屑
七、注意饮食卫生，不喝生水，不吃过期、变质的食品。不到校外买食品吃，以防中毒。
八、放学后立即回家，不随便外出，严格遵守学校的规章制度。
九、按学校规定的'时间到校，不迟到，不旷课，不早退。团结同学，尊敬师长，认真完成老师布置的作业。
十、不携带非学习所需刀具，如水果刀、工艺刀等能够对人身造成害的刀具进入校园。
以上几条我保证做到，若有违犯后果自负。
学生签字：
家长签字：
林家村小学年级班
20xx年9月1日
小学生安全保证书3
不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。
尊敬的老师：
根据国家规定，本学期法定假期 xxx放假xx天。 为了确保我们节日生活过得安全愉快。我们会遵守以下要求，与父母积极配合搞好假期的安全工作：
1、我们要主动做家务，孝敬父母，关爱他人;自觉遵纪守法，不破坏公共设施，爱护周边环境。参加各种有益的社会实践活动。
2、我们会不参加各种宗教活动。
3、我们会不去“三室一厅”，不玩不利于身心健康的`游戏。
4、我们在无大人的带领下不会去爬山，游泳或外出游玩，以防事故发生。
5、我们保证在节日中不做任何违规违纪的事。
6、节日期间我们不会在马路上骑自行车，追车，在马路上玩耍追逐打闹，以防发生交通事故。
7、在节日期间我们会注意防煤气中毒，放触电，防骗，防火，防溺水，不随意与陌生人交往，增强自我防护意识。
我们保证绝不发生任何安全事故，安全快乐的过好节假日。
保证人：
体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。
做一名遵守纪律的好学生，做一名合格的“安全监督员”(见到不利现象，多给同学提醒，并及时向老师汇报。)
进出学校要有纪律，学生在校门口应自觉下车，要按规定的位置与要求停车，学生的自行车应按规定停放。不准持藏刀械，自骑摩托车，携带手机上学。上课期间(包括课外活动、夜自修、午睡)不能擅自离校，如生病或有急事需经班主任或任课课教师的同意，方可离校。
(1)、自觉遵守交通规则，不在公路上踢球、游玩、戏闹。家长作为孩子的监护人，必须保证孩子不乘坐各种不合手续的报废车、农用车及个别家长私自组织的无运营手续的违规车辆。否则发生问题，后果自负。
夏季到了，为了加强我们的安全，提高我们的安全防范意识，不发生游戏、交通、用电、游泳、饮食等安全事故，我要遵守以下安全公约：
20xx年xx月xx日
总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的暑假。
节约用水，爱惜粮食，不吃零食，不吃腐烂瓜果，不喝生水，讲究卫生，勤俭节约，爱护书籍、文具等。不破坏公物。
讲究卫生，爱护环境，不随地吐痰、不乱丢果壳纸屑，不往墙上踩脚印，不在黑板、墙壁、布告栏等处涂抹乱画、乱踢。校内禁止咀嚼口香糖、泡泡糖。
小学生安全保证书4
秋季已到，为保证学生个人的身心安全和健康发展，不发生意外事故，更好的学习与生活，按时作息，确保学生有一个良好的休息环境，严格遵守学校的一切规章制度，特制定以下保证，望同学们认真遵守：
1、按时到校，自觉遵守学校的纪律，静校时间，不准说话，不准串教室，保持教室安定。
2、严格遵守交通规则，在上学或放学路上要靠右边行走，过马路要走人行横道，不在路上追逐打闹、随便停留，不骑自行车上学，不攀扒、追逐机动车辆。放学后不准在外逗留，要及时回家。
3、不到水库、塘坝、河湾等处玩耍、洗澡、摸鱼、严防溺水。
4、不到危险的地方玩耍，不上墙爬屋、不攀树，雷雨天不在大树下和高大建筑物下避雨，防止雷击，不靠近残墙断壁。
5、秋季是细菌繁殖较快的季节，不吃霉烂变质的食物和剩菜以及“三无”产品，积极做好传染病的预防。
6、不玩火、不乱动电器，要认真学习防火、防电、防盗、防地震常识，提高防范能力。
7、不拿刀具等危险的器具玩耍、更不要把与学习无关的`危险物品带进校园，以防出现意外
8、不到网吧上网。以免上瘾，不能自拔，影响学习。
9、上课时间不私自外出校园，有事要向班主任请假，持由班主任签写的请假条到大门口安全保卫科登记方可离校。
10、教育好你的孩子，是我们共同的责任，请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，保证安全，正确履行安全保证，让痛苦不再，让幸福永存，但愿我们身边的人都能安全健康，欢乐永远。如违犯规定发生意外，后果由学生和家长自负，与学校无关。
学生姓名：家长签名:班主任签名;
枳沟初中
20xx年9月2日
小学生安全保证书5
暑假即将到来，为了让暑假过的安全、愉快、充实、有意义，我决定做到以下几点：
一、遵守交通规则，不骑摩托车，不骑英雄车，不骑车带人，不追车，不爬车，不乘坐无牌无证、无正当手续的车辆。
二、遵守社会公德，遵纪守法。不围观和参与各种形式的赌博或变相赌博;不沾染毒品;不参与打架斗殴;不吸烟、酗酒、毁坏公物。不参与邪教组织和参加封建迷信活动;不偷、不抢、不骗。
三、防溺水，不到大口井、池塘、湾沟河坝等危险的地方游泳、洗澡、玩耍、活动。
四、不玩火，不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。
五、加强锻炼，讲究卫生，增强防病意识，不到人员密集的地方去，预防手足病、甲型xx等传染病的发生。
六、不吸烟、不喝酒，不吃不洁净的食物。
七、不随意触摸电器，不私拉乱接电线。
八、体谅父母，多帮助家长做力所能及的`农活和家务。
九、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱惑，不去营业性网吧，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏。
总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的暑假。
以上几点，我保证做到!
学生签名：__________
家长签名：__________
____小学____年级
20____年____月____日
小学生安全保证书6
为度过一个安全、健康、愉快的假期，特向家长教师作如下保证：
1、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪等危险玩具。
2、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。
3、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入学校、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。
4、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。
5、同学们要养成良好的'卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。
6、自觉抵制不良诱惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。
7、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自我的精神生活。
8、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。
9、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。
总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、团体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的假期。
保证人：xxx
20xx年xx月xx日
小学生安全保证书7
为了保证自己有一个健康的'身体，能够安心地学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：
1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。
2、不在马路上扒车、追车或抛物击车。
3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。
4、未满十二周岁不在道路上骑自行车。
5、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。
6、远离湖面、积雪融化过多的地方，防溺水。
7、打雷下雨时，不在大树等易导电物体下躲避。
8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。
9、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。
10、不爬树、不翻越围墙门窗。
11、不带棍棒，刀具危险品上学，不做危险游戏。
12、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。
13、正确使用体育器材，注意保护自己和他人。
14、不看不健康的书，不进入网吧即娱乐场所。
15、不私自外出，不与人口角斗殴。
16、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。
17、不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品。
18、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。
19、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。
保证人：xxx
20xx年x月x日
小学生安全保证书8
为进一步加强学生安全管理，杜绝各类事故发生，明确责任，形成合力，保证学生端午节安全管理不出任何问题，特制订本责任书：
一、端午节前学校以班级为单位安排会议，对学生进行安全教育，要求学生做好假日内的防险工作，服从家长监护和管理。
二、端午节内学生的安全管理全部由学生家长负责。家长要对学生加强教育和管理，学生外出旅游、串门等必须经家长同意；要加强交通安全教育、消防安全教育、饮食卫生及传染病预防教育；要教育学生做好防触电、防溺水、防交通事故、防拐骗、防食物中毒、防汛、防重大自然灾害的发生。
三、严禁学生到各种水库、水塘、河湾玩耍，出现问题，责任自负。
四、家长要教育学生自觉遵守上级有关的规定，不烧荒、不烧堤堰、不焚烧秸秆、不带火柴、不带打火机等。严禁学生上山，由家长负责监督管理学生，做好护林防火工作。
五、学生要遵纪守法，不打架斗殴，不参与不健康的娱乐活动，不结交社会闲散人员或品行不端的人，不做有损于社会公德的事。
六、家长要加强对学生的网络安全教育，教育学生严禁进入营业性网吧上网。
七、此责任书由家长、学生签字学生交回学校，家长根据责任书的.有关条款，监督、管好自己的孩子。属于家长、学生因不遵守本责任书规定，出现的一切后果，由学生本人、学生家长自行承担一切责任。
放假时间：5月31号至6月2号，6月3号（星期二）上课。
班级 学生姓名
家长签字
王家庄街道解戈小学
小学生安全保证书9
尊敬家长：
您好！春天是一个富有生命力的季节，也是一个美丽、神奇，充满希望的季节。如今正值春暖花开、万物复苏，为了让孩子们感受春的气息和色彩，特组织本次亲子走进大自然活动。
活动时间：20xx年6月19日（星期六）
活动地点：1、上午：《泉州闽台缘博物馆》；《西湖公园》;
2、下午：《惠安崇武古城》
参加对象：中大班幼儿和家长。
为了您及幼儿的出游安全，请您配合做好以下几项工作：
1、一切行动听从指挥，参加出游的幼儿及家长必须听从带队教师和学校领导的安排；
2、请家长对孩子进行一些出游安全教育，春游活动期间务必带好自己的孩子，保证幼儿的安全。期间妥善保管自己的'衣物，防止丢失。
3、给孩子穿合适的衣服和便于动的鞋子。
4、上下车有序，在车上时，不得把头和手臂放到车窗以外，下车后不得乱跑；
5、注意饮食安全，不让幼儿喝生水和食用不卫生的食品。
6、定点返回，不得擅自离开群体活动，如有特殊情况请及时告知带队教师或者校领导。
7、和孩子交流"怎样做一个文明的游客"，并在游玩过程中提醒督促孩子自觉遵守。
预祝此次活动在各位家长的配合下取得圆满成功！
小学生安全保证书10
为了安全学习，做一个安全守法的好学生，不做违反学校纪律的事，并承诺遵守以下注意事项，如有违反并发生安全事故，一切安全责任自负。
1、过马路时要做到一慢、二看、三通过，不准在道路上嬉戏、追逐、打闹，做到文明行走。
2、不到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。
3、注意用电安全，不私自拆家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。
教育好您的孩子，是我们共同的责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签字或盖章。
4、注意防水、防火、防触电，不随便玩火，正确使用电器。
正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。
5、遵纪守法。不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法活动，不参加赌博及封建迷信活动等。
教育好您的孩子，是我们共同的责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签字或盖章。
6、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。
为了加强对学生的日常行为规范教育，保证学生有一个健康的学习生活环境，切实贯彻落实好素质教育，稳步提高教育质量，根据《中学生日常行为规范》的有关规定，结合我校的实际情况，特制定本规范作为我校学生的行为准则。请每一位学生和家长一定要认真阅读，并请各位家长配合学校搞好如下工作：
7、外出必须经家长同意或由家长陪伴。
8、不看内容不健康的报刊、杂志、读物、影视等，以确保学生的心理卫生、健康。
9、严禁学生(未满12周岁)在上下学、节假日骑车。
10、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。
11、不带零食进校园、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。
12、不带棍棒、刀具、火柴、打火机等危险品上学，不做危险游戏。正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。安全无小事，交通安全从我做起。众多的事故告诉我们，交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全。安全无小事，交通安全从我做起。众多的事故告诉我们，交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的`生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，江义小学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺：
13、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。安全是什么，安全是企业的生命，是家庭的幸福，是工作的快乐，是单位的效益;是平-安、也是一种幸福，更是一种珍爱生命的人生态度。
14、正确使用体育器材，注意保护自己和他人。参加体育活动时要严格按老师要求去做。
15、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。
16、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。
以上内容条款清晰，责任明确，学生必须遵守保证书的有关内容，不发生任何不安全事情。
年级班学生签字:
XXXX小学
20xx年月日
小学生安全保证书11
尊敬的XX：
为了保证在秋游活动中的'安全，我向老师和家长保证：
1、着装要轻便、舒适，最好穿大小合脚的运动鞋;出游前备好御寒衣服，要注意早晚温差变化，及时添加衣服，避免着凉，最好携带雨伞，以免下雨。
2、不携带过多现金和贵重物品。
3、行车途中，不任意更换座位，随意打闹，不把手和头伸出窗外。
4、上、下车不拥挤，等车停稳后再上、下车，并注意来往车辆，以免发生危险。
5、游玩中，要注意身体健康，保证必要的休息，不暴饮暴食。
6、秋游回来要先到学校集中，听老师总结之后再离开校园。
致此
敬礼!
XX
XXXX年XX月XX日
小学生安全保证书12
为了确保我们的冬季卫生安全，拥有一个健康的身体，顺利完成学习任务， 我保证做到以下几点：
1、不私自下河、下湾，不到有水的.地方滑冰或游玩。下雪天不在上、下学路上滑冰.。
2、自觉遵守交通规则，注意交通安全。不骑车上路，不追爬车辆。
3.过马路要左顾右盼，在确定安全的情况下再过去。
4、不玩火，不接触易燃易爆物品。
5、不随便触摸电器设备，不打架斗殴。
6、不进入网吧，不吸烟，不喝酒。
7、未经家长同意不私自外出、住宿和远游。
8、不爬高，不进施工工地和有危险的禁区。
9.不吃霉烂、变质的食物。 拒绝垃圾食品
不吃陌生人提供的食物，拒绝为陌生人带路，以防发生意外。
学生签名： 家长签名：
小学生安全保证书13
寒假马上要到了，这个假期可能会下雪，学生们可能出去滑雪，打雪仗;又是中国传统节日--春节。所以更容易出现安全事故。在此，特让学生签下保证书，以提醒同学们注意安全。
一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。
二、不私自下河下湾溜冰、捕鱼。
三、不玩火，不燃放烟花爆竹，不随意触摸电器，不私拉乱接电线。
四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。
五、遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴。
六、讲究卫生，不吸烟、不喝酒，不吃不洁净的食物。
七、体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。
八、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不进入营业性网吧上网。
九、利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的.眼睛去发现，用你的手去参与，用你的笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的作文。每个社会实践活动小组完成四次活动。
总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。
日期：
学生签名：
小学生安全保证书14
为了我的自身安全，我保证做到以下几点：
1、不到河、湾等有水的地方去晚。
2、放学路上遵守交通规则，不爬车、不追车.
3、不上墙爬屋、不上树或下井挖鸟。
4、不玩火、不乱动电器。
5、不到铁路边玩耍。
6、养成良好的卫生习惯，不吃腐烂变质的'食物。
7、放学后立即回家，不随便外出。
8、严格遵守社会的法律法规和学校的规章制度。
9、按学校规定的时间到校，不迟到，不旷课，不早退。
10、团结同学，尊敬师长，认真完成老师布置的作业。
11、不把管制刀具、棍棒等与学习无关的物品带到学校。
我保证以上面的条款严格要求自己，若有违反，承担一切责任，与学校老师无关。
家长：XXX
学生：XXX
班主任：XXX
20xx年.6.16
小学生安全保证书15
安全无小事，注意安全从我做起。众多的事故告诉我们，安全事故的发生往往只是一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的安全意识，保障每一位同学的.生命安全，保证自己有一个健康的身体，能够安心地学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：
1、 注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。
2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车。
3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。
4、 未满十二周岁不在道路上骑自行车。
5、 不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。
6、 远离高压电器，不在高压线下玩耍。
7、 打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。
8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。
9、 上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。
10、 不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。
11、 不带棍棒，刀具等危险品上学，不做危险游戏。
12、 正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。
13、 正确使用体育器材，注意保护自己和他人。
14、 参加体育活动时要严格按老师要求去做。
15、 不看不健康的书，不进入网吧即娱乐场所。
16、 不私自外出，不与人口角斗殴。
17、 饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。
18、 不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品。
19、 不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。
20、 不吸烟，不玩火，防火防盗。
21、 不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。
22、 不爬树、电线杆，不到危险的地方去。
23、 加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。
24、 维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生。
学生签名：__________
家长签名：__________
____小学____年级
20____年____月____日
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