工程发包协议书
在现在社会，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订协议是提高经济效益的手段。协议到底怎么写才合适呢？以下是小编为大家收集的工程发包协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
工程发包协议书1
甲方：
乙方：
甲乙双方根据国家规定的有关劳动法律法规，结合工程具体情况，双方达成以下协议：
一、工程概况：
1、工程名称：
2、工程地点：
3、承包范围：
二、工程价款： 〈按竣工后工程量计算〉
三、工期：从 年 月 日至 年 月 日
四、工程质量验收：
1、因任何一方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量，其迫返工费由责任方承担，并承担相应的后果。
2、工程竣工部分，乙方按通知验收处理。若甲方因事故另定验收日期，经双方协商方可，但甲方应承担竣工日期，并承担乙方的看管费用。
3、执行国家有关的施工及验收规范。
4、如施工中验收不合格处，按照工程的严重性进行罚款，乙方必须服从。
五、付款方式：
乙方签完合同进场三天内，甲方支付生活费，在施工中期付工程款，工程竣工验收后剩余款项留工程款5%做维修保证金，其余部分付清。
六、工期：
1、甲方要求比合同约定的工期提前竣工时，应征得乙方同意，并支付乙方赶工费。
2、因甲方未按约定完成工作，影响工期，工期顺延。
3、因乙方责任不能按期开工或中途无故停工，影响工期，工期不顺延。
4、设计变更或乙方责任造成的停电、停水、停气以及其他不可抗拒因素影响，导致8小时以上（一周累计）工期相应顺延。
七、其他：
1、甲方派驻代表负责现场调查，监督工程施工，工地现场按公司规章制度执行。
2、开工前须经甲方同意方可施工，乙方已完工部分，如无质量问题不可拆改，如需改动需双方同意后重新计价。
3、未经甲方同意，乙方不得转包。
4、如施工中涉及设计变更等情况，如双方现场验证方式确认。
5、本合同签订之日起生效，保修期满、工程款结清后终止。
6、本合同一式3份，甲方持2份，乙方持1份。
签订后具有法律效力。
注：如按规定日期没完工，按每天1000.00元罚款！
甲方（章）： 乙方（章）：
工程发包协议书2
发包人：_________________________________
承包人：_________________________________
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他相关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则，双方就本建设工程施工协商一致，订立本合同。
一、工程概况
工程名称：
工程地点：
二、承包范围：
承保范围：综合楼内外墙漆（包工、包料、包安全、包验收）。
三、合同工期：
开工日期：20___年_____月_____日，竣工日期：20___年_____月_____日。
四、质量标准等级
工程质量标准：本工程质量标准必须符合中华人民共和国国家标准和__________省地方标准，如果________省地方规定标准高于国家标准，按其中________省地方规定的标准执行，如果__________省地方规定标准低于国家标准的，按国家标准规定的执行，工程质量等级按样板施工及验收。
五、工艺要求：
按图纸要求施工。
六、合同价款结算方式
外墙：按实际施工面积每平方米人民币20___年_____月_____日元结算。所有空间包括:门窗、阳台不得计算。线条按__________元/米计算。
内墙：按实际施工面积结算，每平方米人民币__________元。
楼面葡萄架，按展开面积每平方米__________元结算。
七、付款方式
内外墙完工付工程款的________%，余款待工程竣工验收后一次性付清。保修金按国家规定留________%。一年后付清。
八、质量要求
承包人确保漆面3年不褪色，否则无条件返工，并承担相关费用。
九、安全
承包人应遵守工程建设安全生产有关规定，严格按安全标准组织施工，并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。
承包人应保证安全生产，听从现场管理人员的指挥和安排，由于承包人安全措施不力或违章操作，不听劝阻，参照公司管理奖罚制度给予重罚，若因承包人自身原因造成的一切安全责任事故，均由承包人承担，一律与发包人无关。如果没有按时完工，每天罚款300元。
承包人必须自己配合提供水电场地，
十、本合同一式二份，发包人一份，承包人一份，双方签字盖章后生效。
发包人：____________________承包人：____________________
20___年_____月_____日 20___年_____月_____日
工程发包协议书3
发包单位：（甲方）甲
立协单位：以下简称方
承包单位：（乙方）乙
甲方将本建筑安装工程项目发（分）包给乙方施工。为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，根据国家和上海市有关法规、规定，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订建筑安装工程合同的同时，签订本协议。
一、承包工程项目：
1、工程项目名称：
2、工程地址：
3、承包范围：
4、承包方式：
二、工程项目期限：
三、协议内容:
1、甲乙双方必须认真贯彻国家、上海市和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。
2、甲乙双方都应有安全管理组织体制，包括抓安全生产的领导，各级专职和兼职的安全干部，应有各工种的安全操作规程，特种作业人员的审证考核制度及各级安全生产岗位责任制和定期安全检查制度、安全教育制度等。
3、甲乙双方在施工前要认真勘察现场：
（一）工程项目应有甲方编制施工组织总设计；
（二）工程项目应由乙方按甲方的要求自行编制施工组织设计，并制定有针对性的安全技术措施计划，严格按施工组织设计和有关安全要求施工。
4、甲乙双方的有关领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全生产思想意识和自我保护的能力，督促职工自觉遵守安全生产纪律、制度和法规。
5、施工前，甲方应对乙方的管理、施工人员进行安全生产进场教育，介绍有关安全生产管理制度、规定和要求，乙方应组织召开管理、施工人员安全生产教育会议，并通知甲方委托有关人员出席会议，介绍施工中有关安全、防火等规章制度及要求；乙方必须检查、督促施工人员严格遵守，认真执行。
根据工程项目内容、特点，甲乙双方应做好安全技术交底，并有交底的书面材料，交底材料一式二份，由甲乙双方各执一份。
6、施工期间，乙方指派方指派同志负责联系，检查、监督乙方执行有关的安全、防火工作，共同预防事故的发生。
7、乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产、放那个火管理等各项规定，接受甲方的督促、检查和指导。甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。对于查出的隐患，乙方必须限期整改，对甲方违反安全生产规定、制度等情况，乙方有要求甲方整改的权利。甲方应该认真整改。
8、在生产操作过程中的个人防护用品，由各方自理。甲、乙方都应督促施工现场人员自觉穿戴好防护用品。
9、甲乙双方人员对各自所在的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查，发现隐患，立即停止施工，并由有关单位落实整改后方准施工。一经施工，就表示该施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。施工单位对施工过程中由于上述因素不良而导致的事故后果自负。
10、由甲方提供的机械设备、脚手架等设施，在搭设、安装完毕提交使用前，甲方应会同乙方共同按规定验收，并做好验收及交付使用的书面手续，严禁在未经验收或验收部合格的情况下投入使用，否则由此发生的后果概有擅自使用方负责。
11、乙方在施工期间所使用的各种设备以及工具等均应由乙方自备。如甲乙双方必须相互借用或租赁，应由双方的有关人员办理借用或租赁手续，制定有关安全使用和管理制度。借出方应保证借出的设备和工具完好并符合安全要求，借入方必须进行检验，并做好书面记录。每月对设备进行二次或二次以上检查并出具检查记录交项目部。
12、甲乙双方的人员，对施工现场的脚手架、各类安全防护设施、安全标志和警告牌，不得擅自拆除、更动。如确实需要拆除、更动的，必须经工地负责人和甲、乙方指派的安全管理人员的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人员擅自柴竹所造成的后果，均由该方人员及其单位负责。
13、特种作业必须执行国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证；中、小型机械的作业人员必须按规定做到“定机定人”和有证操作；起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作；严禁不懂电器、机械设备的人员，擅自操作和使用电器、机械设备。
14、甲乙双方必须严格执行各类防火防爆制度，易燃易爆场所严禁吸烟及动用明火，消防器材不准挪作他用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守“十不烧”的规定。严禁使用电炉。冬季施工如必须采用明火加热的防冻措施时，应取得防火主管人员同意。落实防火、防中毒措施，并指派专人值班。
15、乙方需用甲方提供的电气设备，在使用前应先进行检测，并做好检测记录。如不符合安全规定的应及时向甲方提出，甲方应积极整改，整改合格后方准使用，违反本规定或不经甲方许可，擅自乱拉电气线路造成的后果均由肇事者单位负责。
16、贯彻先订合同施工的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同外的施工任务，乙方应拒绝合同外的施工任务，否则由此造成的一切后果均由有关方负责。
17、甲乙双方在施工中，应注意地下管线及高压架空线路的保护。甲方对地下管线和障碍物应进行交底。乙方应贯彻交底要求，如遇由情况，应及时向甲方和有关部门联系，采取保护措施。
18、乙方在签订建筑安装施工合同后，应自觉地向所在地劳动行政等有关部门办理上海市建设工程开工安全受监报告手续。
19、贯彻谁施工谁负责安全的原则。甲、乙方人员在施工期间造成伤亡、火灾（火警）、机械等重大事故（包括甲、乙方责任造成对人员、他方人员、行人伤亡等），双方应协力进行紧急抢救伤员和保护现场，按国务院及上海市有关事故报告规定在事故发生后的一个小时内及时报告各自的上级主管部门及市、区（县）劳动行政部门等有关机构。事故的损失和善后处理费用。应按责任，协商解决。
20、其他未尽事宜：本协议有效期至工程竣工验收
21、本协议的各项规定适用于立协单位双方。如遇有国家和上海市的有关法规部符者，按国家和上海市的有关规定执行。
22、本协议经立协双方签字、盖章有效，作为合同正本的附件一式六份，甲、乙双方各执二份，送区（县）劳动行政部门及有关部门各一份备案。
23、本协议同工程合同正本同日生效，甲、乙双方必须严格执行，由于违反本协议而造成伤亡事故，由违约方承担一切经济损失。
甲方：单位名称（盖章）
法定代表人（盖章）
地址地址代表（签字）
电话
乙方：单位名称（盖章）
法定代表人（盖章）
地址地址代表（签字）
电话
代表（签字）
电话
工程发包协议书4
发包人：
承包人：
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他相关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则，双方就本建设工程施工协商一致，订立本合同。
一、工程概况
工程名称：
工程地点：
二、承包范围：
承保范围：综合楼内外墙漆（包工、包料、包安全、包验收）。
三、合同工期：开工日期：20xx年7月20日，竣工日期：20xx年8月20日。
四、质量标准等级
工程质量标准：本工程质量标准必须符合中华人民共和国国家标准和XX省地方标准，如果XX省地方规定标准高于国家标准，按其中XX省地方规定的标准执行，如果XX省地方规定标准低于国家标准的，按国家标准规定的执行，工程质量等级按样板施工及验收。
五、工艺要求：按图纸要求施工。
六、合同价款结算方式
外墙：按实际施工面积每平方米人民币15元结算。所有空间包括:门窗、阳台不得计算。线条按15元/米计算。
内墙：按实际施工面积结算，每平方米人民币14元。
楼面葡萄架，按展开面积每平方米19元结算。
七、付款方式
内外墙完工付工程款的80%，余款待工程竣工验收后一次性付清。保修金按国家规定留3%。一年后付清。
八、质量要求
承包人确保漆面3年不褪色，否则无条件返工，并承担相关费用。
九、安全
承包人应遵守工程建设安全生产有关规定，严格按安全标准组织施工，并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。
承包人应保证安全生产，听从现场管理人员的指挥和安排，由于承包人安全措施不力或违章操作，不听劝阻，参照公司管理奖罚制度给予重罚，若因承包人自身原因造成的一切安全责任事故，均由承包人承担，一律与发包人无关。如果没有按时完工，每天罚款300元。
承包人必须自己配合提供水电场地，
十、本合同一式二份，发包人一份，承包人一份，双方签字盖章后生效。
发包人 ： 承包人：
年 月 日 年 月 日
工程发包协议书5
甲方：连云港江天房地产开发有限公司（以下简称甲方）乙方：江苏省江天建设工程有限公司（以下简称乙方）
甲方将本建筑安装工程项目发（分）包给乙方施工，为贯彻安全第一、预防为主综合治理的方针，根据国家和连云港的有关法规、规定，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，在签订建筑安装工程合同的同时，签订本协议。
一、承包工程项目：
1、工程项目名称：江天花园3xx、7xx、14xx、15xx楼工程
2、工程地址：新海路西北
3、承包范围：土建、水电安装等
4、承包方式：包工包料
二、工程项目期限：
自20xx年06月26日起开工（以开工令为准，工期为330天）
三、协议内容：
1、甲乙双方必须认真贯彻江苏省、连云港安全生产主管部门颁发有关安全生产，消防工作的方针、政策、严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。
2、甲乙双方都应有安全管理组织体制，包括抓安全生产的领导，备有专职和负责安全的班干部，应有各工种的安全操作规程，特种作业人员的审证考核制度及各种安全岗位责任和定期安全检查制度，安全教育制度等。
3、甲乙双方在施工前要认真勘察现场：工程项目由乙方按甲方的要求自行编制安全施工组织设计;并制定有针对性的技术措施计划，严格按安全施工组织设计和有关安全要求施工。
4、甲乙双方的有关领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识的教育，增强法制观念，挺高职工的安全生产思想意识和自我保护的能力，督促职工自觉遵守安全生产纪律、制度和法规。
5、开工前、乙方应对管理、施工人员进行安全生产进场教育，介绍有关人员安全生产管理制度、规定和要求，乙方应组织召开管理、施工人员安全生产教育会议，并通知甲方出席会议，介绍施工中有关安全、防火等规章制度及要求；乙方必须经常检查，督促施工人员严格遵守、认真执行。根据工程项目内容、特点，乙方应作好安全技术交底，并有交底的书面材料，交底材料一式四份，由甲乙双方各执一份，监理一份。
6、施工期间，乙方指派同志负责本工程项目的有关安全、防火工作，共同预防事故发生。
7、乙方在施工期间必须严格执行和遵守有关部门的安全生产防火管理督促检查的义务。对于查出的隐患，乙方必须限期整改。
8、在生产操作过程中的个人防护用品，由各方自理。甲、乙双方管理人员都应自觉执行个人安全防护规定并督促施工现场人员穿戴好防护用品。
9、乙方在施工期间使用的各种设备以及工具等均应由乙方自备。
10、乙方的人员，对施工的现场脚手架、各类安全防护设施、安全标志和警告牌，不得擅自拆除、更动。如确实需要拆除更动的，必须经工地施工负责人和甲乙双方指派的安全管理人员的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方可拆除。任何一方人员擅自拆除所造成的后果，均由该方人员及其单位负责。
11、乙方必须听从监理部门的检查指导，按政府有关部门的各项规定严格执行。
12、特种作业人员必须执行国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》经省、地区的特种作业安全技术培训考核后持证上岗，并按规定定期审证，中小机械的作业人员必须按规定做到定机定人和有证操作；起重吊装作业人员必须遵守“不吊”规定，严禁违章、无证操作；严禁不懂电器、机械设备的人，擅自操作使用电器及机械设备。
13、乙方必须严格执行各类防火防爆制度、易燃易爆场所严禁吸烟及动用明火，消防器材不准挪作他用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守规定，严禁使用电炉。冬季施工如必须采用明火加热的防冻措施时，应取得主管人员同意，落实防火、防中毒措施，并指派专人现场安全监护。
14、乙方在施工中，应注意地下管线及架空线路的保护。甲方对地下管障碍物应详细交底，乙方应贯彻交底要求，如遇有情况应及时向甲方和有关部门联系，采取保护措施。
15、乙方在签订建筑安装施工合同时，应自觉地向当地劳动行政等有关部门办理连云港建设工程开工安全受监报告手续。
16、贯彻谁施工谁负责安全的原则，乙方人员在施工期间造成伤亡（火警）机械等重大事故（包括甲乙双方造成对方人员、他方人员、行人伤亡等），双方应进行紧急抢救伤员和保护现场，按国务院及连云港有关事故报告规定在事故发生二十四小时内及时报告各自的上级主管部门及市、区劳动行政部门等有关机关，事故的损失和善后处理费用，应按责任协商解决。
17、本协议签订的各项规定适用于双方，如遇有同国家和连云港的法规不符者按国家和连云港的有关规定执行。
18、本协议同工程合同同日生效，甲、乙双方必须严格执行，由于违反协议而造成伤亡事故，由违约方承担一切经济损失。
甲方：（盖章）
代表：（签字）
年月日
乙方：（盖章）
代表：（签字）
年月日
工程发包协议书6
甲方：
乙方：
工程名称及施工内容：主体结构
施工期限： 年 月 日 —— 年 月 日
施工地点：太华路立交西北角
为加强施工现场安全管理，促进安全生产、文明施工，确保不发生伤亡事故及双方的利益不受损害。依照《中华人民共和国安全法》、《中华人民共和国劳动法》和《陕西省劳动安全条例》等的有关规定，双方本着平等、自愿的原则，就 施工安全和用工安全管理签订本协议。甲、乙双方均应严格遵守本协议书规定的责任和义务，确保在施工过程中安全生产。
一、施工安全管理
（一）甲方的责任和义务：
1、对上级相关安全管理工作的批示、命令和规定等及时向乙方传达，并对落实情况进行监督检查。
2、甲方根据相关规定向乙方进行安全、技术交底。必须按照安全、技术交底向乙方提供符合安全生产条件的作业场所。
3、甲方对乙方施工现场安全生产负有监督检查和安全管理指导责任。
4、由甲方监督乙方技术人员向入场作业人员进行安全教育。
5、涉及行车安全或其他存在较大安全隐患的施工，其安全教育培训由甲方负责；在营业线附近或涉及行车安全的施工其安全防护由甲方负责。
6、甲方有权对乙方施工过程中出现的安全管理和用工管理问题进行批评、教育，对乙方出现严重安全隐患，甲方管理人员有权要求乙方停工整顿，待整顿合格后方能继续施工。
7、作业现场发生安全隐患的，乙方必须及时处理，甲方负责督促整改，保证施工安全。乙方因违反安全生产、消防、治安、文明施工或铁路安全管理规定，甲方有权依照安全管理规定，对乙方进行经济处罚，该罚款在工程款中清算。
（二）乙方的责任和义务：
1、乙方应严格遵守国家、有关部门工程建设安全管理规定，遵守甲方的各项安全管理制度，按照安全管理标准加强现场管理，积极组织施工，并接受甲方及行业依法实施的安全监督检查。
2、乙方行政负责人是乙方安全施工管理的第一责任人。乙方施工现场必须按照规定设置专（兼）安全管理人员，负责现场日常安全管理。每日上班前对作业环境、设施、设备等状况进行安全检查，对发现的.安全隐患必须及时报告甲方，整改后方准施工。
3、乙方在施工作业时必须制定符合国家规定的安全技术措施和施工方案，并征得甲方技术、安全部门审核同意。其安全技术措施费由乙方承担。
4、乙方必须按照规定给施工作业人员（含雇用民工）配备必要的劳动保护用品，必须对施工现场设置安全防护设施、安全警示标志等安全设施，其费用由乙方自行承担。
5、乙方负责对作业人员（含雇用民工）进行日常安全教育、施工现场安全管理，其产生的费用由乙方承担。严禁未经安全教育培训的人员上岗作业。否则出现一切后果和发生责任事故的，由乙方承担一切责任。
6、特种作业人员，必须持有关行业部门颁发的特种作业操作证上岗，严禁无证上岗。
7、在铁路站区或铁路线路附近施工时，乙方必须遵守铁路安全管理规定，服从铁路安全管理，确保行车安全。
8、乙方作业现场发生安全隐患的，乙方必须及时处理，甲方负责督促整改，保证符合施工安全。乙方因违反安全生产、消防、治安、文明施工或铁路安全管理规定，甲方有权依照安全管理规定，对乙方进行经济处罚，其罚款在工程款中清算。
9、凡属乙方出现安全规定或其它未遵守执行甲方规定，造成甲方经济损失或受到有关行业管理部门经济处罚的，一切损失由乙方负责赔偿。
10、乙方对施工现场安全生产负有全面的管理责任，任何第三人在施工现场发生伤、亡事故的，除依法由第三责任人承担责任以外，均由乙方承担相应的责任。
11、因乙方违章或违法施工发生人身、行车、工程质量事故或铁路运输设备损坏的，其责任及由此发生的费用由乙方全部负担。触犯法律的交由司法机关处理。
12、因乙方违章或违法发生人身事故的，乙方直接负责伤亡者家属的接待和善后工作，发生的费用，由乙方先行支付，待事故调查清楚后由责任方承担。
二、用工安全管理
（一） 甲方的责任和义务：
1、甲方不与雇用人员签订任何劳务用工合同或发生经济支付关系。
2、甲方发现乙方雇用人员年龄不符合规定、身体患病或患有其他疾症等不符合雇用条件的雇用人员，有权要求乙方立即辞退。
3、甲方配合乙方对雇用人员进行安全管理、安全教育和培训。
（二）乙方的责任和义务：
1、乙方必须是独立承担法定民事责任的独立法人，乙方行政负责人是乙方施工作业人员（包括雇用人员）的第一管理责任人，对乙方所有工作人员、作业人员精神状况、技术水平、作业中的安全行为负责。乙方雇用民工必须是由劳务中介机构或自行雇用，
2、乙方雇用人员必须是年富力强，身体健康、年满18—59岁以内的人员，同时身份明确，有合法证件，集体雇用人员要有原住址的相关证明
3、严禁雇用未成年人、有职业禁忌症状或不适应施工现场安全作业的老、弱、病残者当雇工。
4、从事尘毒或有害作业的雇用人员，在雇用前和解除雇用合同后必须进行体检，确定是否有职业病患。
5、本着“谁雇用、谁管理、谁使用、谁负责”的原则，乙方雇用民工由乙方自行管理。乙方雇用人员发生伤亡时，由乙方自行负责处理解决、承担事故责任和经济赔偿责任。
三、施工安全风险保证金
（一）甲方的责任和义务：
1、发生下列情况的，其罚款在施工验收结束后从结算款中扣除：
（1）现场存在安全隐患被上级机关查出的，每件扣100--300元；
（2）被路局发放安全监察通知书的，每份扣200---500元；
（3）被公司发安全检查指令书的，每份扣100---200元；
（4）施工现场安全管理人员对施工方安全隐患的的经济处罚。
2、发生责任事故的，不返还施工安全风险保证金。发生责任事故后，施工安全风险保证金不够扣除的，其余罚款在工程清算中扣除。
（二）乙方的责任和义务：
工程承包单位必须按照规定交存施工安全风险保证金。
乙方对甲方的考核处罚有异议的，有权提出异议。 具体办法按照公司《安全质量考核异议问题复议办法（试行）》，执行。
四、其它：
1、本协议未尽事宜按国家有关规定执行，协议在生效期内，如果双方还要增加其它条款，由甲、乙双方协商解决。
2、本协议自签字盖章之日起，开始生效，工程完成后（含因故在规定的期限内未完成而延长至该工程施工实际完毕的期限）本协议自行解除。
3、本协议一式三份，甲方、乙方各保存一份，甲方负责管理施工任务的责任分公司保存一份。
甲 方（盖章）： 乙 方（盖章）：
法人代表（签字）：
工程负责人（签字）
： 委托代理人（签字）：
经 办 人（签字）：
年 月 日 年 月 日
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