和解协议书

时间:2022-11-24 17:22:05 协议书 我要投稿

和解协议书

  在现在的社会生活中,人们运用到协议的场合不断增多,协议对双方的事务履行起到积极作用。什么样的协议才是有效的呢?以下是小编帮大家整理的和解协议书,欢迎大家分享。

和解协议书

和解协议书1

  原告(出租人):

  被告(承租人):

  原告______诉被告______房屋租赁合同纠纷一案[案号______民一初字第___号],在人民法院主持调解下,双方经平等协商,达成和解协议如下:

  一、将双方于____年____月____日签订的《房屋租赁合同》第四条变更为:“第四条 该房屋基础租金自____年____月____日起调整为每月人民币伍仟伍佰元整,每年人民币陆万陆仟元整。自____年____月____日起,年租金按每年三千元计算增长。租金按年结算,乙方在每年10月1日之前,以汇款方式向甲方指定账户支付下年度租金。甲方的指定账户为,账号 :___________,开户行:_________,户名:_________。”

  二、房屋租赁的其他内容,仍按原房屋租赁合同履行。

  三、本和解协议签订后 日内,原告将被告20____年____月____日邮寄的邮政储蓄银行汇款单原件还给被告谢彬,以便支付今年租金。原告若不返还的,被告将不向原告支付租金。

  四、今年租金(____年____月____日—____年____月____日)人民币陆万陆仟元整由被告于本和解协议签订之日起____日内汇入原告上述指定账户。

  五、除上述约定之外,双方无其他争议。

  六、本协议壹式叁份,双方各执壹份,法院留存壹份,自双方签字后生效。

  甲方:

  乙方:

  日期:

和解协议书2

  甲方:___________身份证号码:__________________________

  乙方:___________身份证号码:__________________________

  经双方协商一致,现(甲方)__________与(乙方)__________就在___________________打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等一切费用合计人民币______________元。(大写:______________)。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为一次性终结处理协议,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:__________(签字)

  乙方:__________(签字)

  见证人:__________

  __________年__________月__________日

和解协议书3

  甲方:_______________,男(女),岁,住:_______________

  乙方:_______________,男(女),岁,住:_______________

  交通事故基本事实及双方责任:_______________(责任内容)

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共人民币

  第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、本协议一式二份双方各存一份。

  甲方:_______________

  乙方:______________

  _______年______月______日

和解协议书4

  甲方(受害人):___________

  身份证号:___________

  乙方(犯罪嫌疑人):___________

  身份证号:___________

  乙方_______涉嫌故意伤害一案,双方当事人自愿达成和解如下:___________

  20xx年4月9日,乙方因旅途中琐事与甲方发生口角,后双方矛盾升级,乙方因一时情绪失控将甲方殴打致伤(经公安机关鉴定为轻伤)。现该案已由公安机关进入侦查阶段。鉴于乙方系因民间纠纷导致一时冲动造成甲方伤害,且事后乙方深感后悔和歉意。现双方依照《刑事诉讼法》第二百八十八条之规定,达成如下协议:___________

  1、乙方一次性向甲方支付人民币________元(大写:_________________整)作为赔偿,此金额用于弥补甲方因本案受到的各类损害。

  甲方指定银行账户:________________________________

  本协议签订后,乙方在___日内以转账的方式向甲方付清款项,和解相应生效。

  2、乙方承认自身所犯罪行,就对甲方造成的伤害真诚悔罪,对指控的犯罪没有异议,特此郑X向甲方赔礼道歉。

  3、甲方自愿对乙方予以谅解,并同意乙方以上述金额承担其在本案中所负全部民事责任,同时要求有关司法机关对乙方依法从宽处理。

  4、甲方在本协议生效后__日内为乙方出具谅解书。

  5、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由公安机关留存备案。

  6、赔偿款于本协议签订后,有关款项全额到达甲方指定账户后,本协议方才生效。

  甲方(签字、捺印):___________ 乙方(签字、捺印):___________

  签定日期:___________

和解协议书5

  甲方:

  法定代表人: 统一社会信用代码:

  地址:

  乙方:

  法定代表人: 统一社会信用代码:

  地址:

  甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》等法律的相关规定就合同纠纷一案,案号为(20__)粤 民初 号,经双方协商一致达成如下协议,供双方共同遵守。

  1、乙方应于20__年 月 日前一次性向甲方赔偿损失 元(大写: )。

  2、乙方以转账方式将上述款项支付至甲方指定的银行账户,账户信息为:

  户名: 开户行: 账号:

  3、甲方收到乙方款项后应立即向广州市 区人民法院申请撤诉该案件。

  4、若乙方逾期支付上述费用的,每逾期一日应按照逾期金额的万分之五承担违约金,逾期超过十五日的,甲方有权要求乙方按起诉状中诉讼请求金额赔偿甲方损失。

  5、甲方收到上述款项后,甲乙双方基于案涉的合同纠纷终结,双方互不追究对方的法律责任。

  6、甲、乙双方已清楚了解本协议所有条款的.含义,无异议和不明确之处,愿意按协议约定严格执行。

  7、本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效,一式两份。双方各执一份,具有同等法律效力。

  8、其他约定:

  (以下无正文)

  甲方:广州 有限公司 乙方:

  授权代表: 日期:20__年9月 日

  日期:20__年9月 日

和解协议书6

  申请人:xx,男,汉族,19xx年6月7日出生,住xx省xx县xx镇xx村xx号,系死者xx之子。

  被申请人:xx公司。

  法定代表人:xx,职务:经理。

  申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认xx与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:

  一、申请人亲属xx与被申请人存在劳动关系;

  二、申请人与被申请人认为xx于20xx年7月3日在xx省xx市xx路xx镇xx高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

  三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

  申请人保证xx其他亲属同意该协议书,否则由xx承担责任。

  本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,xx市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

  申请人:__________________

  年月日__________________

  被申请人: __________________

  年月日 __________________

和解协议书7

  执行申请人:_______________(下称甲方)

  被申请人:_______________(下称乙方)

  被申请人:_______________(下称丙方)

  甲方诉乙方、丙方借款合同纠纷一案,业经市第中级人民法院于________年________月________日作出(________)中民初字第号判决书、________年________月________日市高级人民法院作出(________)高民终字第号判决书判令:乙方于判决生效后10日内偿还借款本金________万元及相应利息,丙方对上述债务承担连带清偿责任,案件受理费元和财产保全费________元由乙、丙方承担。因乙、丙方未履行生效判决书确定的义务,甲方于________年________月________日向市第中级人民法院申请强制执行。现在市第中级人民法院的主待下,各方当事人达成如下执行和解协议:

  一、乙、丙方对判决书确定的还款义务不持异议。

  二、为提高本案执行效率,甲、乙、丙三方约定:

  1、乙方确保按如下期限还清本金:________年________月________日前偿还本金________万元;________年________月________日前力争还清余额________万元。如不能按时还清,第二笔还款不少于________元,余额最迟于________年________月________日前还清。另外,案件受理费和财产保全费共计________元,也于________年________月________日前一次给付甲方。

  2、乙方如能如期履行上述约定,甲方放弃其他执行请求。

  3、在乙方未履行完毕上述清偿义务之前,甲方不向人民法院申请解除对乙方财产的保全措施。

  三、履行和解协议的担保

  1、由丙方向甲方出具《保证函》,对乙方按上述期限还款的义务承担连带责任。

  2、乙、丙方请求,由公司为乙、丙方的清偿义务提供执行担保,并由该公司与甲方另行签订《执行担保协议》。四、乙、丙方和公司任何一方违反上述约定,本和解协议失效,本案各方当事人的权利义务及执行状态,自动恢复到本协议订立之日前的状态。由于违反本协议给甲方造成的一切损失由乙、丙方及公司承担连带赔偿责任。

  五、本协议自丙方向甲方出具《保证函》、公司与甲方签订《执行担保协议》以及甲、乙、丙方签署后生效。

  六、除本协议约定外,各方无其它任何争议。

  七、本协议书一式九份。甲方、乙方、丙方、公司各执二份,交人民法院一份。

  甲方:_______________

  法定代表人:_______________

  ________年________月________日

  乙方:_______________

  法定代表人:_______________

  ________年________月________日

  丙方:_______________

  法定代表人:_______________

  ________年________月________日

和解协议书8

  甲方:________

  乙方:________

  甲方为乙方员工,甲方于________年________月________日在莆田市城厢区工地因工受伤,甲方与乙方工伤赔偿纠纷一案虽经莆田市城厢区劳动人事争议仲裁委员会作出裁决(闽莆城劳仲案[________]________号),但为了更妥善解决本案,使得甲方能够尽早得到赔偿,双方本着平等协商、互谅互让的原则,根据《工伤保险条例》等法律规定,达成以下协议:

  一、乙方在协议签订之日一次性支付给甲方停工留薪工资、住院护理费、一次性伤残就业补助金共计人民币四万六千元。

  二、甲方医疗费、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等属于社保机构支付的项目,甲、乙双方应当互相配合去申领。

  三、甲方领取上述各项费用后,双方的劳动关系立刻解除。

  四、甲方领取上述各项费用后,自愿放弃与城厢区劳动人事争议仲裁委员会裁决书中赔偿差额的权利,不得就本次工伤赔偿再向乙方追究权利。

  五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生和解除所产生的各项权利。

  六、本协议一式两份,双方各执一份,自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:________年________月________日

  乙方:________年________月________日

和解协议书9

  甲方:

  身份证号:

  乙方:

  身份证号:

  经双方协商一致,现双方就赔偿事宜,本着平等、自愿、公平、和谐目的原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币元(大写)。

  二、付款时间及条件:乙方日内收到甲方全款后,自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书,对案予以撤销。

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  十、其它:

  甲方:乙方:

  见证人:见证人:

  20xx年x月x日20xx年x月x日

和解协议书10

  甲方:杨xx(系受害人杨xx父亲),男,汉族, 9xx年9月2 日出生,住址河南省xx市xx镇xx村xx。

  甲方:张xx(系受害人杨xx母亲),女,汉族, 9xx年8月 6日出生,住址河南省xx市xx镇xx村xx。

  乙方:石xx(系被告人石xx父亲),男,汉族,住址河北省xx县xx镇xx村,电话 xxx。

  鉴于被告人石xx犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束,甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议:

  一、石xx就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意,并致以最诚恳的道歉,请求甲方予以谅解。

  二、乙方作为被告人的父亲,代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币3 万元整,刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃,甲方不再向石xx及其家属主张。

  三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起,甲乙双方不再存在任何经济纠纷,甲方不再追究被告人民事责任。

  四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点:甲方作为本案被害人父母,自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和赔偿,对石xx的犯罪行为完全予以谅解,自愿不再追究石xx的刑事责任,请求法院给予石去鹏改过自新的机会,对被告人石xx予以轻判。

  五、本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,呈交北京市大兴区人民法院一份。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

和解协议书11

  申请执行人(下称甲方):张__,男,汉族,__公司职工,1967年10月23日生,云南省大理市人,住云南省大理市泰安路__号5栋3-2-2。

  被执行人(下称乙方):李__,男,汉族,农民,1986年11月12日生,云南省大理市__镇人,住云南省大理市__镇__村委会__村__号。

  甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案,经大理市人民法院(__)__民一初字第___号民事判决,判决生效后,双方自愿协商,达成和解协议,共同信守,决不反悔。

  一、__市__区人民法院(__)__民一初字第_号民事判决书判令:乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失__元,并承担案件受理费__元,诉讼保全费__元,合计___元。现乙方一次性支付给甲方___元即案结事了,其他费用均由甲方负责,甲方完全同意,并自愿放弃不足部份。

  二、上述款项在签订本协议书时当场付清,双方不得再为此事发生纠纷。

  三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。

  四、本协议书一式三份,甲、乙双方各执一份,报___人民法院终结本案执行程序一份,内容相同,具有同等效力。

  甲方:张__乙方:李__

  _____年___月____日_____年___月____日

和解协议书12

  甲方(赔偿义务人):

  委托代理人:

  联系方式:

  乙方(赔偿权利人):身份证号:150429199007262520 委托代理人:

  鉴于:

  因广告牌导致的人身损害赔偿责任,法律上可能由设计人、施工人以及所有人、管理人承担连带责任。甲方赔付的责任已经包含广告牌所有人及管理人中国移动通信集团北京有限公司(以下称“相关方”)应承担的责任。故甲方积极履行赔付义务后,将不涉及相关方的任何法律责任。

  20xx年10月18日20时许,乙方步行途经北京市丰台区木樨园桥东南曦大厦C座门口时,因遭遇大风天气,被臵于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤(具体伤情以医院诊断报告为准)。乙方受伤后,甲方积极履行救助义务,立即将乙方送至北京天坛医院及积水潭医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下:1、住院费:65018.64元(住院发票);2、10月19日付医杂费:

  4000元(签收);3、11月7日付医杂费:2500元 (×××签收);4、11月23日付医杂费:4000元( 签收);5、12月2日付医杂费:7000元( 签收);7、10月26日--11月16日付护工费、饭费合计1990元 (医院收据)。以上合计:人民币84508.64元(上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用)。

  20xx年11月19日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜,经充分友好协商,依据相关法律法规之规定,达成如下协议,供双方共同遵守:

  一、甲乙双方均同意按照由甲方按北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。

  二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。甲方同意在支付乙方前期费用的基础上,再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费(包括后续治疗费)、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计壹拾伍万圆(¥:15万元)人民币。

  三、甲乙双方在本协议签订后,乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。

  四、甲方在本协议签订之日起2日内,将前述赔偿款项打入乙方提供卡号的银行卡内,乙方在确认收到款项后,为乙方出具具有法律效力的收条。

  五、甲、乙双方签订本协议后,乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后,乙方就自己遭受的人身损害无权再向甲方及相关方提出任何赔偿要求,甲乙双方再无其他争议。

  六、甲、乙双方签订本协议后,乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后,乙方同意不再以本协议第二条项下所列费用项目以任何理由、任何方式向甲方及相关方以诉讼或仲裁方式主张民事赔偿或其他补充赔偿责任,乙方同意不再追究甲方以及相关方的任何其他法律责任。

  七、甲方按照本协议第二条约定向乙方支付赔偿款壹拾伍万圆人民币后,甲方以及相关方与乙方有关该事件的人身损害赔偿问题的一切权利义务关系终结。

  八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,并且在完全自愿的情况下签订本协议。

  十、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,乙方委托代理人各留存一份,自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:乙方:

  负责人:

  (授权代表)

  年 月 日

  (授权代表)年 月 日

和解协议书13

  甲方:重庆市xx医院

  乙方:李xx

  鉴于患者李xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议。经x市医学会鉴定,本病例构成x级x等医疗事故,双方均愿通过协商解决有关赔偿问题;

  故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条本协议中相关数据如下:

  (l)重庆市20xx年度职工月均工资:元。

  (2)重庆市20xx年度城镇居民人均生活费:元。

  (3)重庆市20xx年度城镇居民最低生活保障金:元。

  第二条赔偿项目及计算方法(略)。

  第三条甲方同意于本协议生效后七日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方己支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章

  (并公证)之日起生效。

  甲方:重庆市xx医院乙方:

  代表:

  日期:20xx年月日 日期:20xx年月日

和解协议书14

  甲方:________

  乙方:________

  对于20____年1月15日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的20xx.00元)。

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

  五、本协议自双方当事人签字后生效。

  六、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方:____身份证号:_______车牌号:________

  乙方:____身份证号:_______车牌号:________

  甲、乙双方于20____年10月21日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故,双方车辆均有轻微划痕,甲、乙车辆中无人受伤。

  经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元,考虑到甲方是出租车司机,属于营运车辆,乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失(车份钱)。经甲乙双方协商同意赔偿1300元(含定损的710元)。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

  此协议的调解过程符合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

  甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性,由此造成的乙方向保险公司索赔失败,甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时,甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

  此协议一式两份,经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。

  甲方:____乙方:____

  日期:________

和解协议书15

  甲方:

  乙方(监护人):

  身份证号:

  甲乙双方就20____年2月2日中午乙方子女梁张睿在用餐过程中,因手中拿有瓷杯跌倒,造成手部划伤一事,经双方平等协商、互谅互让达成以下协议:

  一、由甲方一次性支付给乙方各项费用共计300元整(人民币大写:叁佰元整),该款项于甲乙双方签订和解协议书之日一次性付清。

  二、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃基于受伤所享有和产生的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定等各项权利。

  三、甲乙双方确认:双方已经全文阅读并理解无误,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  四、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,乙方领取上述各项费用后,甲乙双方再无任何权利义务关系,此事永不再议。

  五、本协议经双方签字(盖章)生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

  六、本协议一式两份,双方各持一份。

  甲方(盖章):

  ___年__月__日

  乙方(签字):

  ___年__月__日

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