夫妻自愿离婚协议书汇编15篇
在现在的社会生活中，越来越多人会去使用协议，签订签订协议是最有效的法律依据之一。想写协议却不知道该请教谁？以下是小编为大家整理的夫妻自愿离婚协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
夫妻自愿离婚协议书1
甲方(男方)：______________ 身份证号：__________________________________
乙方(女方)：______________ 身份证号：__________________________________
男女双方经商定，达成以下自愿离婚协议：
一、双方自愿离婚
男方__________与女方__________于________年________月________日在________人民政府民政部门登记结婚。现因夫妻感情彻底破裂，双方自愿离婚。
二、离婚后子女抚养问题
(一)双方婚生子女________由_____方抚养，_____方每月_____日前向_____方支付子女生活费计____元人民币，直至其_____岁。
(二)子女大学毕业之前的教育费、医疗费由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后5日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任。
(三)如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊。
(四)非监护方探视子女的具体方式为：
三、 夫妻共同财产及分割
(一)夫妻共同财产明细(单物或份额价值在___________ 元以上者)如下：________________________________。
(二)如果一方持有、控制的夫妻共同财产(单物或份额价值在___ 元以上者)未在上款列明，一经发现，另一方有权分得该财产的80%。
(三)夫妻共同债务如下：________________________________________。
(四)夫妻共同财产分割如下：________________________________。
以下财产归女方所有：______________________________________。
以下财产归男方所有：______________________________________。
其他特别约定：____________________________________________。
(五)夫妻共同债务承担：____________________________________。
四、本自愿离婚协议书一经双方签订即合法成立，经婚姻登记机关登记备案即具有法律效力
五、上述自愿离婚协议书事项，双方保证切实履行。
因子女生活费、教育费、医疗费、对外赔偿等，延迟支付的一方应按日向全部垫付一方支付未支付金额千分之六的延期违约金。子女监护方阻止非监护方探视或不提供探视机会的，非监护方有权取得监护权，有权要求另一方支付精神损失赔偿金，精神损失赔偿金金额为监护方违约行为发生时的上年度全部收入。
本《离婚协议书》一式_____份，甲、乙双方各______份，婚姻登记机关各持_____份，具有同等法律效力，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。
甲方(签字盖章)：_______________________ 乙方(签字盖章)：_______________________
联系方式：______________________________ 联系方式：______________________________
_____________年____________月_________日 _____________年____________月_________日
夫妻自愿离婚协议书2
协议人（男方）：___________身份证号：________________________________
协议人（女方）：___________身份证号：________________________________
协议人双方于_______年_______月_______日登记结婚，_______年_______月_______日生育一子，取名_______。现协议双方夫妻感情确已完全破裂，经双方协商一致，自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：
1、__________与__________自愿离婚。
2、儿子_______由_______抚养，由张某每月给付抚养费_______元，在每月_______号前付清，直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。
3、夫妻有座落在_______路_______号的楼房一套，价值人民币_______万元，现协商归_______所有，由_______一次性给付_______现金_______万元。房内的家用电器及家居等等（见清单），双方同意作价_______万元，归_______所有，_______向_______支付_______万元。
4、夫妻无共同债权及债务。
5、_______可在_______点接儿子到其居住地，于_______点前送回_______居住地，如临时探望，可提前天与_______协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式_______份，双方各执_______份，婚姻登记机关存档_______份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
甲方（签字/盖章）：__________________乙方（签字/盖章）：__________________
______________年_________月_______日______________年_________月_______日
简单夫妻自愿离婚协议书篇8男方：某某，男，汉族，_年_月_日生，住____________，身份证号码：_______________
女方：某某，女，汉族，_年_月_日生，住____________，身份证号码：_______________
男方与女方于_年_月认识，于_年_月_日在_登记结婚，婚后于_年_月_日生育一儿子/女儿，名_。因_致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：男女双方现有子女二人，大女儿冯育婷，二子冯育俊，离婚后二子由男方抚养，随同男方生活，抚养费由男方全部负责。
三、夫妻共同财产的处理：
⑴存款：双方名下现有银行存款共2万_元，全部给予女方。
⑵房屋：无房屋
⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）。
四、债务的处理：无债务。
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
五、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向兴义市人民法院起诉。
男方：______女方：_______
签名：______签名：_______
_年_月_日_年_月_日
夫妻自愿离婚协议书3
甲方(合同男方)：
乙方(女方)：
协议双方于年月日，在办理登记结婚手续，结婚证号码：因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方经协商达成如下离婚协议：
一、男女双方自愿离婚。
二、在婚姻期间生有一子/女(年月日)由女方/合同男方抚养，合同男方/女方每个月支付小孩子抚养费元;
三、合同男方/女方一次性补偿给付女方/合同男方元;
四、合同男方/女方每月享有至少一次探视权，具体时间和方式由双方另行协商确定;
五、在婚姻关系存续期间男女双方的夫妻共同财产包括：公司一处(位于)，轿车一台(车牌号粤)，房产一处(位于，面积平方米)，以上财产的债权债务由男女双方共同享有和承担。
六，双方无共同存款;
七、男女双方在婚姻关系存续期间，双方各自对外的债权、债务，离婚后由各自享有或承担。
八、男女双方清楚知道虽协议书已经对夫妻财产分割问题作出处理，但债权人仍有权就夫妻双方共同债务向男女双方主张权利，一方就共同债务承担连带清偿责任。
九、本协议的男女双方自愿签订，对男女双方具有法律约束力，违约方应承担相应的法律责任。
我们自愿离婚，双方均具有完全民事行为能力。完全同意本协议的各项安排，亦无其他不同意见。
本协议一式三份，男女双方各执一份。婚姻登记机关存档一份。
本协议由男女双方签字，自取得《离婚证》之日起生效。
甲方：乙方：
年_月_日
夫妻自愿离婚协议书4
甲方：xxxxxx，男，xx年x月x日出生，汉族，农民，住x省x市x镇x村。
乙方：xxxxxx，女，xx年x月x日出生，汉族，农民，住x省x市x镇x村。
甲乙双方于xx年x月x日在x市民政局办理了登记结婚手续，婚后于xx年x月x日生育女儿xxxxxx。现因夫妻感情破裂，双方就离婚相关事项达成如下协议，供双方遵守：
一、双方自愿离婚。
二、女儿xxxxxx随甲方共同生活，由甲方抚育成人。乙方支付抚育费xxxxx元。
三、坐落在x村的三间三层楼房归乙方所有，其他夫妻共同财产都归甲方所有。甲方支付乙方经济补偿人民币叁拾万元整，于xx年农历x月x日前一次性付清。
四、双方无共同债权债务，如有则由甲方承担。其他双方各自经手债权由各自享有，各自经手的债务由各自承担。
五、其他双方无纠葛。
本协议经双方签字并经婚姻登记管理机关办理离婚登记后生效。
本协议一式叁份，由双方各执一份，由婚姻登记管理机关保存一份。
甲方：乙方：
xx年x月x日
夫妻自愿离婚协议书5
男方姓名：
出生年月：
民族：
身份证号：
住址：
女方姓名：
出生年月：
民族：
身份证号：
住址：
双方于年月日在____区人民政府办理结婚登记手续。（结婚证号码：），并生有XX名婚生子（年月日出生）
现因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿离婚一事达成如下协议：
一、双方自愿解除夫妻关系。
二、婚生子由女方直接抚养。抚养期间，男方承担婚生子的抚养费（包括医疗费、教育费、保险费）元；
女方应悉心抚养婚生子，不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为；
男方每个月可以探望婚生女XX次，也可以到学校探望，每周可与婚生子共同居住XX天，寒暑假可以共同居住XX天，女方有协助的义务；
探望权的行使以不影响学业为准。
任何一方对婚生子身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权；
三、财产分割
（1）双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定；
双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。
婚前财产：男方女方
婚前个人债权债务：男方女方
婚姻存续期间个人债权债务：男方女方
（2）女方自离婚证领取之日起，取得下列夫妻之间共同财产的所有权：XX件，总计约XX元；
银行存款XX元，归女方XX元，男方XX元。
（3）双方确认无其它共同债权、无共同债务。
四、男方确认给女方经济补偿XX元；
五、离婚后，一方不得干扰另一方的生活。不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金XX元。
六、双方确认对方是完全民事行为能力的人，能够自行处分自己的行为和财产。
七、本协议经双方签字后，待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。
八、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方：
女方：
年月日
夫妻自愿离婚协议书6
甲方：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx。
乙方：xxx，女，xxxx年xx月xx日出生，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx。
甲乙双方于xxxx年xx月xx日签订了《离婚协议书》并于xxxx年xx月xx日在xx市xx区登记离婚，现经双方在自愿、平等、协商一致的前提下，依法就有关问题达成如下协议：
一、《离婚协议书》第一条规定的“共同住房(xxxxxxxxxxxxxxxx)”，系指座落于xx市xx区xxxxxx号的房屋。
二、该房屋产权归乙方所有，该房产在办理房改或过户登记到乙方名下过程中，若需补交地价，所需费用由甲方负担。
三、《离婚协议书》的其他条款仍然有效。本协议书经甲乙双方签字后生效。
本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，公证处存档一份。
男方： 女方：
xxxx年xx月xx日
夫妻自愿离婚协议书7
男方：______，年龄：______，民族：______，职业：______，身份证号码：______住址：______
女方：______，年龄：______，民族：______，职业：______，身份证号码：______住址：______
经商定，达成以下自愿离婚协议：
一、双方自愿离婚
男方______与女方______于______年______月______日在______人民政府民政部门登记结婚。现因夫妻感情彻底破裂，双方自愿离婚。
二、离婚后子女抚养问题
（一）双方婚生子女_____由_____方抚养，_____方每月_____日前向_____方支付子女生活费计____元人民币，直至其_____岁。
（二）子女大学毕业之前的教育费、医疗费由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后______日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任。
（三）如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊。
（四）非监护方探视子女的具体方式为：
三、夫妻共同财产及分割
（一）夫妻共同财产明细（单物或份额价值在___元以上者）如下：
（二）如果一方持有、控制的夫妻共同财产（单物或份额价值在___元以上者）未在上款列明，一经发现，另一方有权分得该财产的______%。
（三）夫妻共同债务如下：
（四）夫妻共同财产分割如下：以下财产归女方所有：以下财产归男方所有：其他特别约定：
（五）夫妻共同债务承担：
四、本自愿离婚协议书一经双方签订即合法成立，经婚姻登记机关登记即具有法律效力。
（或：本自愿离婚协议书系在人民法院调解下双方自愿达成的协议，一经双方签字即具有法律效力。）
五、上述自愿离婚协议书事项，双方保证切实履行。
因子女生活费、教育费、医疗费、对外赔偿等，延迟支付的一方应按日向全部垫付一方支付未支付金额千分之______的延期违约金。子女监护方阻止非监护方探视或不提供探视机会的，非监护方有权取得监护权，有权要求另一方支付精神损失赔偿金，精神损失赔偿金金额为监护方违约行为发生时的上年度全部收入。
男方：______（签字）
女方：______（签字）
______年______月______日
______年______月______日
（本自愿离婚协议书一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关或人民法院存档备案一份）
夫妻自愿离婚协议书8
协议人：毕某，男，年月日出生，汉族，住市路号
协议人：冯某，女，年月日出生，汉族，住市路号
协议人双方于年月日登记结婚，*年月日生育一子，取名毕亮。现协议双方_感情已完全破裂，经双方协商一致，就自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：
一、毕某与冯某自愿离婚。
二、儿子毕亮由冯某抚养，由毕某每月给付抚养费500元，在每月10号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。
三、_有座落在路号的楼房一套，价值人民币万元，现协商归冯某所有，由冯某一次性给付毕某现金万元。房内的家用电器及家俱等等（见清单），双方同意作价万元，归冯某所有，冯某向毕某支付万元。
四、_无共同债权及债务。
五、毕某可在（时间）接儿子到其居住地，于（时间）送回冯某居住地；如临时探望，可提前天与冯某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本离婚协议书的样本一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：__________________ 协议人：__________________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
夫妻自愿离婚协议书9
甲方（男方）：______________身份证号码_________________
乙方（女方）：______________身份证号码_________________
甲、乙双方于______年______月______日在______民政局（婚姻登记所）登记结婚，现因______，双方感情却已破裂，无法继续共同生活且没有和好可能，故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后，就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下：
1、位于______的房产（建筑面积：______平方米）是______方婚前购买，离婚后归______方所有，房产内全部家电、家私也归______方所有。______方自离婚登记之日起一周内搬出。
2、甲、乙双方的婚生子女______归甲方抚养，乙方每月给______生活、教育费______元，直至______有独立生活能力为止。
3、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有银行存款______，______公司股票（价值______），离婚后全部归______方所有。
4、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有______元人民币的欠款，离婚后该债务全部由乙方负责清偿。
5、本《离婚协议书》一式______份，甲、乙双方，婚姻登记机关各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。
6、夫妻无共同债权及债务。
7、孩子______由______方抚养，由______方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）______元，在每月______号前付清，直到孩子完成______教育阶段止。______教育阶段之后的.有关费用双方日后重新协商。
8、______可在每月的第一个星期六早上八点接______到其居住地，于星期______早上九点送回______居住地。如临时或春节探望，可提前一天与______协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方签字：__________________
女方签字：__________________
日期：______________________
夫妻自愿离婚协议书10
男方姓名：
出生年月：
民族：
身份证号：
住址：
女方姓名：
出生年月：
民族：
身份证号：
住址：
双方于 年 月 日在____区人民政府办理结婚登记手续。(结婚证号码：)，并生有__名婚生子( 年 月 日出生)
现因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿离婚一事达成如下协议：
一、双方自愿解除夫妻关系。
二、婚生子由女方直接抚养。抚养期间，男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费、教育费、保险费)元；任何一方对婚生子身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权；
三、财产分割
(1)双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定；
双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。
婚前财产：男方女方
婚前个人债权债务：男方女方
婚姻存续期间个人债权债务：男方女方
(2)女方自离婚证领取之日起，取得下列夫妻之间共同财产的所有权：__件，总计约__元；
银行存款__元，归女方__元，男方__
元。
(3)双方确认无其它共同债权、无共同债务。
四、男方确认给女方经济补偿__元；
五、离婚后，一方不得干扰另一方的生活。不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金__
元。
六、双方确认对方是完全民事行为能力的人，能够自行处分自己的行为和财产。
七、本协议经双方签字后，待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。
八、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方：
女方：
年 月 日
夫妻自愿离婚协议书11
女方：生于xx年x月x日，汉族，xxxxx文化，xxxxx县镇人。
男方：生于xx年x月x日，汉族，xxxxx文化，xxxxx县镇人。
我们双方于xx年x月x日办理结婚登记，因婚后感情不和，现夫妻关系已彻底破裂，经反复冷静思考，我们自愿离婚，解除夫妻关系，经男女双方协商，一致达成如下离婚协议：
一、与自愿离婚。
二、子女抚养关系及抚养费支付方式：
无。
三、财产的处理：
无共同财产。
四、债权及债务的处理：
各自名下的由其本人负责。
五、其它协议：
无。
我们自愿离婚，完全同意本协议书的各项安排，亦无其他不同意见。双方保证切实履行协议内容，协议内容如有欺骗、隐藏、虚假，责任由协议人自负。此协议书一式叁份，自签字之日起生效，具有同等的法律效力，立协议人双方各一份，婚姻登记机关存档一份。
男方：
协议人：
女方：
二00xx年x月x日
夫妻自愿离婚协议书12
余某某，男，生于xx年x月x日，汉族，xxxxx市xxxxx公司员工，住xxxxx市xxxxx路xxxxx号xxxxx室；
王某某，女，生于xx年x月x日，汉族，无业，地址同上。
余某某与王某某于xx年x月x日经恋爱结婚，婚后感情尚好，生有一子吴xxxxx。因近一年来王某某沉溺于麻将，经常整夜不归，不尽照顾家庭和儿子的义务。为此经常发生争吵，矛盾日益激化，xxxxx情受到极大伤害，经居委会、亲戚朋友劝解无效，双方都认为无法共同生活下去，故协议离婚如下：
一、儿子吴xxxxx由父亲余某某抚养，王某某不负担抚养费；
二、王某某每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地生活二十四小时，于星期日早上八点送回余某某居住地，如临时想探望儿子，可提前一天与余某某联系、协商，达成一致后可按协商的办法探望儿子；
三、婚后的共同财产各一半(附清单)；婚前双方各自的财产归各自所有(附清单)；
四、房屋是余某某婚前购置的个人财产，离婚后王某某搬出另住，余某某一次性给予经济帮助一万元。
夫妻自愿离婚协议书13
甲方（男方）：_______________
乙方（女方）：_______________
协议双方于_______年_______月_______日，在办理登记结婚手续，结婚证号码：因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方经协商达成如下离婚协议：
1、男女双方自愿离婚。
2、在婚姻关系存续期间男女双方的夫妻共同财产包括：公司一处（位于_______），轿车一台（车牌号_______），房产一处（位于_______，面积_______平方米），以上财产的债权债务由男女双方共同享有和承担。
3，双方无共同存款。
4、男女双方在婚姻关系存续期间，双方各自对外的债权、债务，离婚后由各自享有或承担。
5、男女双方清楚知道虽协议书已经对夫妻财产分割问题作出处理，但债权人仍有权就夫妻双方共同债务向男女双方主张权利，一方就共同债务承担连带清偿责任。
6、本协议的男女双方自愿签订，对男女双方具有法律约束力，违约方应承担相应的法律责任。
我们自愿离婚，双方均具有完全民事行为能力。完全同意本协议的各项安排，亦无其他不同意见。
本协议一式三份，男女双方各执一份。婚姻登记机关存档一份。
本协议由男女双方签字，自取得《离婚证》之日起生效。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
夫妻自愿离婚协议书14
男方：_____
女方：_____
男女双方于_____年_____月_____日登记结婚，现因性格不合，经慎重考虑、最终协商一致，决定离婚，具体约定如下：
1、双方承诺本次协议离婚，均是出于自愿，未受任何胁迫与外界干扰。
2、双方婚后无子女，女方婚前生育儿子李锦江由女方自行抚养，男方无需支付任何抚养费用。
3、双方同意婚后以女方名义用男方公积金购买的位于_市_区_路_小区_____幢_____单元______室号房产，产权归男方所有，并且由男方个人偿还按揭还款，与女方无关。
4、属于男女双方各自的生活物品，在谁名下或由谁保管即归谁所有;除此之外，双方婚后再无任何共同财产。
5、双方保证，除房产按揭外各自婚后没有产生任何对外债务，本协议生效后任何一方名下的债务及相关纠纷，也均由各自负责偿还或承担，如因故另一方代为担责后，均有权向对方全额追偿。
6、本协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存留一份，双方签字即视为认可并生效。
男方(签章)：_____女方(签章)：_____
日期：_____日期：_____
夫妻自愿离婚协议书15
男方：__________________
女方：__________________
经商定，达成以下自愿离婚协议：
1、双方自愿离婚
男方与女方于______年______月______日在民政部门登记结婚。现因夫妻感情彻底破裂，双方自愿离婚。
2、离婚后子女抚养问题
（1）双方婚生子女______由______方抚养，______方每月______日前向______方支付子女生活费计______元人民币，直至其______岁。
（2）子女大学毕业之前的教育费、医疗费由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后5日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任。
（3）如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊。
（4）非监护方探视子女的具体方式为：______。
3、夫妻共同财产及分割
（1）夫妻共同财产明细（单物或份额价值在______元以上者）如下：
（2）如果一方持有、控制的夫妻共同财产（单物或份额价值在______元以上者）未在上款列明，一经发现，另一方有权分得该财产的80%。
（3）夫妻共同债务如下：
______________________________________________________。
（4）夫妻共同财产分割如下：
以下财产归女方所有：
______________________________________________________。
以下财产归男方所有：
______________________________________________________。
其他特别约定：
______________________________________________________。
（5）夫妻共同债务承担：
______________________________________________________。
4、其他
（1）本自愿离婚协议书一经双方签订即合法成立，经婚姻登记机关登记即具有法律效力。
（2）上述自愿离婚协议书事项，双方保证切实履行。因子女生活费、教育费、医疗费、对外赔偿等，延迟支付的一方应按日向全部垫付一方支付未支付金额______的延期违约金。子女监护方阻止非监护方探视或不提供探视机会的，非监护方有权取得监护权，有权要求另一方支付精神损失赔偿金，精神损失赔偿金金额为监护方违约行为发生时的上年度全部收入。
男方：（签字）__________________
女方：（签字）__________________
日期：______年______月______日
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