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学生安全责任承诺书

时间：2023-02-01 11:20:47 承诺书我要投稿

学生安全责任承诺书

　　在社会发展不断提速的今天，需要使用承诺书的场合越来越多，承诺书必须由受要约人作出，只有受要约人才能取得承诺的权利，受要约人以外的第三人不享有承诺的权利。写起承诺书来就毫无头绪？以下是小编收集整理的学生安全责任承诺书，希望对大家有所帮助。

学生安全责任承诺书

学生安全责任承诺书1

尊敬的家长：

　　您好!

　　孩子是祖国的未来和希望，为确保孩子的人身安全，做到每个孩子高高兴兴来园，安安全全回家，是教师、孩子、家长共同的责任。根据上级的有关精神和我园的实际情况，特与幼儿家长签订接送安全责任书。

　　1、入园时间7:30-9:00(9:00后关闭校门)，请帮助孩子养成不迟到的好习惯，早晨送孩子入园时，家长应自觉带孩子接受教师晨检，配合幼儿园对孩子进行安全教育、管理和保护。

　　2、接园时间16:30-xx:30(请家长不要提前接孩子)，接了孩子后继续在幼儿园玩玩具时，家长必须认真看护孩子，确保孩子安全，由于家长看护不当造成的后果自负。xx:20会播放静园音乐，请家长带孩子离园回家。

　　3、为确保孩子园内安全，外来车辆一律停靠在校门外，不能开入幼儿园，包括摩托车、自行车等都不得在园内行驶。请家长在车内备用一把雨伞，(除特大暴雨一律不得开进园内)。

　　4、家长必须持卡入园，将孩子亲自送到班级教师手中，接孩子时教师手中接走幼儿，不能让幼儿自己入园、离园。

　　5、为了不影响孩子的学习与生活秩序，非接送时间家长严禁进入园内，有特殊情况请提前打电话告知班主任或办公室，并配合门卫做好登记手续，然后在传达室等候，班级老师会将孩子送到传达室。

　　6、接送孩子，由父母或指定监护人亲自接送，若临时委托时，接送前必须打电话将委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的.关系告知幼儿园或本班教师(委托人必须年满18岁的正常人)，幼儿园方可履行接送手续，否则后果自负。

　　7、孩子入院时严禁自带零食(糖果、水果冻等)、危险物品(如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危险性的玩具和用具等)，一律不准给孩子佩戴任何饰物(项链、手链、耳环、玉器等)，否则，其遗失或因饰物所造成的事故，圆方不负责任。

　　8、如果孩子身体不适需要教师喂药，家长必须亲自填写药品名称、服药时间和剂量(坐校车的家长，请将药物和纸条交给接车老师)，我们会按时给孩子喂药。

　　9、请教育孩子养成天天来园的好习惯，如果孩子有特殊情况不能来园，请家长提前向老师请假，以便我们做好孩子的出勤工作。

　　10、因家长没有执行以上条款，造成安全事故的，幼儿园不承担责任。

　　责任人：

　　日期：

学生安全责任承诺书2

　　尊敬的家长：

　　您好！一年一度的暑假来临了，这个热情的暑假期间，我们“三下乡”服务队伍将和您的孩子共同度过一段快乐的时光。您的孩子在暑假补课期间是否过得健康、安全、充实是我们共同关心的问题。

　　孩子是祖国的未来，孩子的安全关系到一个家庭的幸福。因此，我们在安排好自己教学工作的同时，也注意到了您孩子暑期人身安全问题。为了确保学生补课期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据上级文件要求，我们在此诚挚地作出以下承诺：

　　1、孩子无论是身在学校，还是外出校外，我们都会督导他（她）注意人身安全，并且在最大范围内给予您的孩子以保护。我们会教育孩子外出都要遵守交通规则，注意交通安全；不在公路上玩耍，不乘坐无牌、无证车辆；未满12周岁小学生不能骑车上街、上路；与此同时，由于部分参加的二年级的学生还小，顾希望家长能亲自接送小孩上学、放学；三、四、五年级的学生，我们会组织小孩排好队有秩序地上下学，对此，我们会分好小组护送小孩上学和放学，特别要注意在马路的`两旁专门安排负责护送小孩安全过马路的人员，以保证活动期间小孩子的安全问题。此外，请家长在孩子回到家里之后，给我们打个电话报平安。

　　2、暑假补课期间正值炎热季节，我们会教育孩子们多补水，做好防暑工作；注意饮食卫生，多吃新鲜蔬菜、水果，不吃发霉、腐烂食物，防止疾病的发生。

　　3、我们会通过教育的方式让孩子提高安全意识和自救自护能力，不擅自与同学结伴游泳、不到无安全设施、无救护人员的水域等危险地方游泳、玩水、钓鱼、捉鱼，防止溺水死亡事故发生。

　　4、我们重视提高孩子防拐骗、防绑架、防敲诈、防盗的意识，教育孩子未经大人同意不擅自外出，不走僻静小路，不随便搭乘便车，不论在路途还是在居所不随便与陌生人交往。

　　5、我们会教育孩子不攀爬高处或危险地带，不翻墙，不携带危险物品，不玩火、不玩电。

　　6、我们会教育孩子争做文明小公民，遵守社会公德，敬老爱幼，勤俭节约，做到节约水电、节约粮食。

　　7、我们会教育孩子要与同学和睦相处，不打架，若与同学发生纠纷，要及时报告老师，我们会进行合理的处理。

　　8、我们以上的的工作需要您的配合，在孩子出现任何不良状况时，及时与我们联系，希望家长对我们的工作给予支持。

　　9、为了孩子的安全得以保障，希望家长能积极配合，若是在家或则在我们所负责的范围之外，我们概不负责！希望家长理解、配合、支持。

　　家长（签名）

　　学生（签名）

　　时间：

学生安全责任承诺书3

　　作为xx中学初三xx班的一名学生，在假期间由于不参加假期辅导，我自愿承诺在其他同学参加假期辅导时不到校园周边骚扰同学，不做违反学校纪律的事，如有违反将接受学校给予的处分，如发生安全事故，责任自负。并承诺遵守以下假期注意事项，如有违反并发生安全事故，一切安全责任自负。

　　1、自觉遵守交通规则，注意交通安全，控制自己的外出时间，保证不出交通意外。

　　2、不到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。

　　3、注意用电安全，不私自拆家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。

　　4、遵守安全规则，没有家长陪伴，不得私自结伙乘车、乘船外出。

　　5、注意防水、防火、防触电，不随便玩火，正确使用燃气灶。

　　6、遵纪守法。不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法活动，不参加赌博及封建迷信活动等。

　　7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。

　　8、假期内禁止燃放烟花爆竹，以免发生事故和造成不应有的损害、损失等。

　　9、外出必须经家长同意或由家长陪伴。

　　10、在家长的监督指导下，参加一些有教育意义的'活动。

　　11、不看内容不健康的报刊、杂志、读物、影视等，以确保学生的心理卫生、健康。

　　以上内容条款清晰，责任明确，学生必须遵守保证书的有关内容，在假期内不发生任何不安全事情，并按时安全返校上课。

　　学生签字：

　　xx年xx月xx日

学生安全责任承诺书4

　　安全是学生家庭幸福、快乐学习、健康成长的重要保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为了强化学生的安全意识，杜绝意外事故发生，做到防患于未然，根据有关法律规定，结合我校实际，特与学生签定如下安全责任承诺书，内容如下：

　　本人郑重承诺，在赴湖南科技职业学院期间严格遵守下列安全要求：

　　一、提高自我防范、保护能力，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识。

　　二、不参与、酗酒、打架斗殴、聚众起哄等干扰他人正常生活的违法违纪行为。

　　三、在宿舍内不吸烟、酗酒、点蜡烛、放鞭炮、使用明火；不乱接电源线、网线和使用违规用电器，使用电器时，本人必须在场，做到“人走电关”；不使用酒精炉、煤气炉；不在宿舍经商，拒绝推销人员进出宿舍；休息或离开宿舍时随手关门；不在校外租房居住；晚上10：00前必须回宿舍，不夜不归宿，不在宿舍留宿异性和外来人员；不豢养宠物。

　　四、自觉遵守交通法规，不在马路打闹嬉戏，过马路走天桥或斑马线；不乘坐“三无”车辆。

　　五、自觉遵守国家计算机网络管理法律法规，不利用网络从事危害国家安全，损害他人声誉的活动；不通宵上网；不浏览非法网页；不沉湎网络游戏。

　　六、热爱生活，珍爱生命，正确面对困难与挫折，理智处理情感问题和矛盾纠纷，保持身心健康。

　　七、不单独到山上、河湾或偏僻处学习、游玩；不私自下河游泳或从事其他冒险活动；不擅自组织或参与未经带队老师允许的.各种外出旅游活动。

　　八、外出学校时需要向带队老师请假并得到批准，回来要向带队老师报到。

　　九、不到无正规营业执照、无卫生保证的摊点用餐。有病及时就医，需要帮助时及时告知老师。

　　上述承诺，本人将严格遵行，如有违反，自愿承担相关责任和后果。

　　（注：本安全承诺一式两份，学院、学生各执一份）

　　学院

　　年级

　　专业

　　学生（签字）：

　　20xx年xx月xx日

学生安全责任承诺书5

尊敬的学院领导：

　　您好！

本人是物理与电子信息工程学院____级__班的学生____，在此感谢学院为我们这些学子提供如此优良的学习环境和完善的实习设备，让我们学到扎实的技术，锻炼社会适应能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了适合自己的用人单位。我现在培训于____，经家长同意，特向学院申请离校培训，望批准，并保证做到以下几点：

　　本人在离校期间遵纪守法，维护学院的形象，决不做违纪违法的事情，并且注意个人的安全；

　　在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全。

　　以一名合格的大学毕业生的标准严格要求自己，遵守学院的规章制度，不作出任何有违院规院纪的言行，在外树立我院的.良好形象。

　　严格按照我院安排的时间回校参加考试，并做到定期主动以书面或电话方式向系辅导员汇报学习、生活和工作情况。

　　在实习、工作、生活中如遇到本人难以处理的事情，及时向工作单位和学院报告，以争取事情的妥善解决。

　　坚决与传销组织划清界限，拒绝从事任何形式的非法传销活动，提高警惕，不轻易听信任何人，以免上当受骗。

承诺人：_____

　　20__年___月___日

学生安全责任承诺书6

　　实习期间学生安全责任承诺书

　　大学生是具有完全民事行为能力的自然人，能够为自已的行为承担相应责任。为了提高学生的安全意识，明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的责任，特签订学生安全责任协议书。

　　一、时间：自年月至年月

　　二、在外实习期间，学生如果仍需在校住宿或期间返校办理相关事务，必须严格遵守院系的相关管理制度。在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为，违者按院系相关规定处理。

　　三、若学校和系部需要学生按时参加学校统一安排、组织的一些活动，如信息采集、期末考试、就业信息情况统计等，应积极配合，不得缺席，违者按院系相关规定处理。

　　四、学生在外（包括从实习单位到学校往返途中）期间，出现学生一切人身伤亡事故的，由学生、学生家长或责任人承担责任，学校不承担任何责任。

　　（一）在外实习期间，因地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的.自然因素造成学生人身伤亡的；

　　(二) 在外实习期间，在实习单位，应遵守实习单位的规章制度，工作中发生人身伤亡事故的，学生本人、学生家长或者相关责任主体承担责任；

　　（三）在外实习期间，因自身行为不慎引起学生本人人身伤亡的，由学生本人承担相应责任；

　　（四）在外实习期间，因他人行为引起学生人身伤亡的，由致害人承担相应责任；

　　（五）在外实习期间，学生因行为不慎造成他人人身伤亡或者故意侵害他人的，由学生本人承担相应责任；

　　（六）在外实习期间，因往返校内外途中所发生的一切安全事故，由学生家长和本人承担；

　　（七）其他实习期间发生的人身伤亡事故。

　　学生签字：

　　家长签字：

　　年月日

学生安全责任承诺书7

　　为了确保在中考期间我校考生的安全，特签订学生安全责任书，责任内容如下：

　　一、明确安全责任

　　班主任及班级带队教师，是全班考生安全工作的第一责任人，应做好组织、管理工作，考生必须自觉遵守学校规定的安全纪律，服从班主任及班级带队教师的组织和管理。

　　二、责任要求

　　1、考生必须服从班主任及班级带队教师的管理；

　　2、考前考后，考生必须在规定时间内准时到达乘车地点，乘车时不得随意将头、手伸出窗外；注意交通安全。

　　3、考生必须按学校规定，统一吃、住、行；不允许以任何理由在外吃饭，住宿，乘车；不得自行去考场和回住宿点。

　　4、考生必须按时就寝，遵守就寝纪律，不允许高声喧哗，不允许在宿舍内追、打、玩，影响其他考生休息；

　　5、早、午、晚不允许外出，如果有特殊事确实需要外出的，必须有带队教师陪同。

　　6、考试期间，考生个人应管理好自己的'生活用品、钱物及学习用品，以免被盗；特别是准考证。

　　7、考生应注意个人的身体健康状况，注意个人清洁卫生，如有身体不适，必须及时向该班班主任及带队教师反映情况；

　　8、考生不允许去买霉烂、变质、腐蚀食品，以免中毒；不允许接受陌生人赠送的食品。

　　9、考生不允许外出喝酒、吸烟；去网吧、歌厅等娱乐场所。

　　10、考生考试结束，集体返校解散后，必须立即回家，不允许走家串户，不得搞聚会，不得下河洗澡。经家长同意后方可外出；才算本校学业终了。

　　11、家长同志要对考生进行考前教育，提示考生考试期间注意事项，正确对待考试。教育考生注意饮食卫生和交通安全。教育学生听从学校安排，必须遵守学校规章制度，不得有要毕业了就不服从管理的思想，有事报告老师，文明调解，尊重三年来教育自己，帮助自己的老师和同学。

　　12、学校原则上要求家长陪考，确因特殊原因不可陪考的，应向班主任联系并且教育好自己的子女。

　　13、不能统一住宿的学生，应征得家长同意并告知班主任老师的自己的住处及联系方式，有事及时向班主任老师联系。

　　三、责任追究

　　各考生必须自觉遵守学校安全纪律，服从班主任及班级带队教师的管理，对因擅自行动，无视学校安全纪律而造成安全事故发生的，一切后果自行负责，且学校将严肃处理，严重者报送公安机关。

　　九（1）班班主任老师联系电话：

　　九（2）班班主任老师联系电话：

　　九（3）班班主任老师联系电话：

XX中学（章）班主任签名：

家长签名：学生签名：

学生安全责任承诺书8

　　为全面落实创建安全、健康、文明、和谐校园的要求，加强对学生教育、管理和保护，确保学生的安全，根据《中学生守则》《中学生日常行为规范》和有关法律法规的规定，特对学生作以下要求，请学生及家长自觉遵守，严格执行。

　　1、不打架斗殴、吸烟、酗酒、敲诈勒索、小偷小摸、赌博。

　　2、学习期间不擅自离校，离开校园必须向班主任请假;不能到校，应及时向老师请假。

　　3、不进舞厅、网吧、游戏室等营业性娱乐场所。

　　4、不在校园、楼道、教室、寝室等场所追逐打闹、进行危险性游戏，不攀爬围墙或其他设施等;

　　5、不私自或结伴到水塘(库)、河流、沟渠等地段游泳、戏水;不在公路、山崖(洞)、桥梁及危险地带玩耍、追逐。

　　6、不携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品和管制刀具等非学习用品入校(含手机)。

　　7、不骑机动车上学，不乘坐破烂、超载超速和无牌无照车辆。

　　8、有特异体质或特殊疾病的(如癫痫病、精神病、忧郁症、心脏病、性格异常等)学生自觉告知班主任和老师，以求特别照顾。

　　9、注意饮食卫生，不到无证经营地方就餐，不买“三无”(生产日期、厂家、保质期) 食品。

　　10、注意预防疾病，远离传染病源。

　　11、慎交朋友，不与社会闲杂人员来往。

　　12、家长应对子女进行安全知识和避险方法教育，告知待人处事中的一些潜在危险(如制止、纠正孩子可能会引发人身伤害的或有悖于社会公德的想法和做法;教育孩子遵守交通规则和公共秩序;教给孩子遇危险时的逃生方法等)。

　　以上条款学校在日常教育教学活动中会反复进行强调，要求学生及家长遵守承诺，如果有违反造成事故的，学校不承担事故责任，一切后果由责任人承担。

　　本人及家长向学校承诺：对于以上要求，本人自觉遵守，如果不履行职责，造成的`一切后果，自觉承担相应的责任和自觉接受相应的处罚。

　　承诺人：学生 ____________(签名)家长 ____________(签名)

　　年月日

　　注：本承诺书一式两份，由学生和家长签名后一份交班主任，另一份留给家长。有效期自孩子入学至毕业离校为止。

学生安全责任承诺书9

　　实习学生离校外出期间的人身安全和财务安全，事关社会和学校的安全与稳定，学校、学生本人及学生家庭都应对此各负其责，学生本人更是责无旁贷。为有效防范安全事故发生，提高安全意识，明确安全责任，加强自我管理，保证顺利完成实习，我承诺做到以下几点：

　　1、严格遵守中华人民共和国的`法律、法规，外出实习期间不做任何违法乱纪的事情。遵守所在单位的工作纪律、安全操作规程及有关规章制度。

　　2、严格遵守各项安全规定，加强安全防范意识，并对本人的人身和财产安全负责。实习期间做到：注意自己的人身和财产安全，防止不法侵害;注意交通安全;经常保持与家长、导师和辅导员联系。

　　3、严格遵守交通规则;严禁进网吧、歌厅等具有安全隐患的场所;不参与赌博、酗酒、传销，不滋事，不打架斗殴;不私自下河塘洗澡;避免与陌生人员交往，提高警惕，以防上当受骗;杜绝一切危险活动，以防意外事故发生，确保人身及财产安全。

　　4、如因违反上述规定所造成的一切有关个人的人身和财产安全的事故，完全由本人承担全部责任，与学校无关。

　　本《承诺书》于永州职业技术学院实习学生外出实习期间(含往返路途)有效，共一式二份，由学生本人、系部各持一份。

　　承诺人(本人签名)： ( 系班)__________

　　_____年 _____月 _____日

　　实习单位：_____

　　联系电话：_____

　　学生家长阅后同意学生实习并自负安全责任签字：_____

　　_____年_____ 月_____ 日

　　实习学生家长联系人：_____

　　联系电话：_____

　　系部辅导员确认后签字：_____

　　_____年 _____月_____ 日

学生安全责任承诺书10

　　我是延安大学学院级专业学生，本人准备在20xx年1月至3月寒假期间，外出打工，现就外出打工安全事项做如下承诺：

　　一、本人寒假期间自愿外出打工，且已将打工之事告知家长，家长完全同意。告知事项包括出发时间，到校或到家时间，交通方式，打工地点，工作内容，劳动强度，工资待遇，生活条件等。

　　二、外出打工期间，本人严格遵守国家的'法律法规，绝不参加任何非法组织，绝不参与任何非法活动，努力工作，刻苦实践，充分展示延大学子良好的精神风貌。

　　三、本人已经年满十八周岁，具有完全民事行为能力，打工期间能够照顾好自己的交通安全和人身安全，发生一切责任事故与学校无关。

　　五、本人绝不私自组织学生外出打工，严格按照学校开学时间返校学习，如有违犯，愿意接受学校的纪律处罚。

　　保证人：（以班级为单位集体签名）

　　学生假期打工安全责任承诺书签名

　　本班共有学生人，准备外出打工人，其余名学生均不打工。班主任已将以上学生外出打工之事告知其家长。

　　班主任（签名）：学院盖章主管领导（签名）年月日

学生安全责任承诺书11

　　为确保学生校外托餐食品安全，本人愿意遵守餐饮食品安全相关规定，做出如下承诺：

　　一、保持开办场所内外环境卫生整洁，配备与供应食品相适应的清洗、消毒、冷冻冷藏、防蝇、防尘、防鼠以及存放废弃物的设备设施。

　　二、供水水质符合《生活饮用水卫生标准》规定。

　　三、从业人员持有有效健康合格证明并经过食品安全知识培训。

　　四、从正规渠道采购食品及原料，索取购物凭证留存备查。不采购和使用任何感官性状异常或有毒有害的.食品原料。

　　五、严格落实餐饮具清洗消毒制度，不使用未经清洗和消毒的餐饮具，不重复使用一次性餐具。

　　六、在食品加工过程中不使用食品添加剂，所有食品均当餐制作，不提供凉拌菜、生食海产品、豆浆、四季豆、野生蘑菇等高风险食品。

　　七、及时报告食品安全事故，配合相关部门开展调查。

　　八、自觉接受监管部门监督检查，认真落实监管部门提出的整改措施，主动承担相关法律责任。

　　承诺人（签名）：

　　年月日

　　注：本承诺书一式二份，一份在用餐场所张贴，一份由街道办事处存档。

学生安全责任承诺书12

　　为了保障自己和他人的人身、财产安全，本人自愿承诺并遵守、认真履行下列条款内容：

　　一、认真学习并自觉遵守《中华人民共和国道路交通安全法》及相关《实施细则》，严格执行当地交通安全管理部门和单位的。车辆安全管理规章制度，坚持“安全第一、文明行车”、“宁停三分、不抢一秒”的职业行为准则，

　　二、积极参加单位组织的交通安全教育学习和培训，接受单位定期安全知识、驾驶技能和机械常识的考核，

　　三、精心维护所驾车辆，严格落实车辆《三检》制度，保持车辆技术状况完好，严格按规程操作车辆，杜绝车辆机械事故的发生。

　　四、因下列原因发生交通事故，本人自愿接受交通安全管理部门和单位的相关处罚：

　　1、酒后、疲劳驾驶车辆，闯禁令标志、超速行车、野蛮驾驶；

　　2、违章抢行，不按规定礼让，未按规定倒车、调头；

　　3、行经路口不减速、不避让优先放行的'机动车、非机动车和行人；

　　4、持无效《驾驶证》驾车或驾驶与《驾驶证》准驾车型不相符的车辆，《驾驶证》被暂扣期间驾驶机动车，驾驶无效《机动车行驶证》的车辆，无《从业资格证》者驾驶营运车辆；

　　5、造成交通事故后擅离事故现场或逃逸；

　　6、造成交通事故后不按规定报告给单位领导、安全管理部门和保险单位；

　　7、将车交给非司机驾驶或交给未经单位考核批准的其他司机驾驶；

　　8、其它严重违法行为。

　　单位签章：xx

　　承诺驾驶员：xx

　　签定日期：20xx年xx月xx日

学生安全责任承诺书13

　　本人自愿参加长安大学20____年大学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》(XX年9月1日生效)。在社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：

　　1.本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担;不擅自离队，不单独行动，不到险要地带游玩;严禁到水库塘坝等地游泳;注意饮食卫生。

　　2.本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的.损失和引起的法律责任由本人承担。

　　3.由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)第十二条1处理。

　　4.由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。

　　5.保持与辅导员、指导教师联系，出现意外或突发事件应及时汇报并与有关救援部门联系。

　　本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。

　　此责任书一式三份，学校、院(系)和学生本人各执一份。

　　此责任书的有效期为20____年7月10日至20____年8月31日。

　　院系：______

　　年级：______(本、硕、博)

　　责任人签：______

　　20____年______月______日