劳动仲裁申请书

时间:2022-11-14 11:20:54 申请书 我要投稿

劳动仲裁申请书15篇

  随着时代在进步,申请书出现的次数越来越多,申请书是我们提出请求时使用的一种文书。为了让您不再为写申请书头疼,以下是小编为大家收集的劳动仲裁申请书,仅供参考,欢迎大家阅读。

劳动仲裁申请书15篇

劳动仲裁申请书1

  申诉人:_________,女,_____0年10月2日出生,住武汉市汉阳区_________号。

  第一被诉人:武汉_________股份有限公司

  住所:武汉市经济技术开XX_________

  法定代表人:_________

  第二被诉人:武汉_________有限责任公司

  住所:武汉市经济技术开XX_________街

  法定代表人:_________

  请求事项:

  1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

  2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元;

  3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元;

  4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;

  5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗_____和生育_____;

  6、_____费用由被诉人连带承担。

  事实与理由:

  申诉人于_________年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同,_________年3月19日合同期满后双方分别于_________年3月和_________年3月又续签了为期3年的合同,合同于_________年3月19日到期。

  _________年12月,申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉_________有限责任公司工作,仍于第一被诉人保持劳动合同关系,申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

  在合同履行期间,被申诉人违反合同关于工作时间的规定,经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作,被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查,也不为申诉人办理工伤_____,医疗_____;申诉人作为育龄妇女,被申诉人也不给其办理生育_____,缴纳_____费;合同期间,被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。

  _________年3月,在没有办理任何手续的情况下,被申诉人口头通知申诉人,让申诉人不要再来上班。

此致

  武汉市劳动争议_____委员会

  申诉人:

  x年x月x日

劳动仲裁申请书2

  申请人:郝某某。

  被申请人:四川某某制药有限公司。

  地址:四川07国道东侧。

  法定代表人:李某某。

  申请请求:

  一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

  二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金16008元,一次性伤残就业补助金320__元。

  三、请求裁决被申请人为申请人补缴20__年3月至20__年2月期间的社会保险;不能补缴的,赔偿损失。

  四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金18585元。

  五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费42990元。

  六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资4500元。

  事实与理由:

  申请人郝某某于20xx年3月入职被申请人四川某某制药有限公司工作。20xx年2月11号凌晨3时许,申请人在工作过程中,开包装机时,不慎被机器夹伤左手无名指,经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定,申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外,被申请人并未依照《劳动法》等规定,为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时,也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于20xx年2月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益,特提出仲裁申请,望裁如所请!

此致

  四川劳动争议仲裁委员会x

申请人:

  二〇xx年x月x日

劳动仲裁申请书3

  反申请人: 出生: 性别: 民族:

  户籍地址:

  常住地址:

  公民身份证号: 联系电话:

  确认有效的送达地址: 邮政编码:

  被反申请人:

  组织机构代码:

  法定代表人/负责人: 职务:

  住所:

  联系电话:

  第三人:

  组织机构代码:

  法定代表人/负责人: 职务:

  住所:

  联系电话:

  仲裁请求:

  1、

  2、

  3、

  4、

  事实和理由:

  此致

  ***劳动争议仲裁委员会

  附:仲裁反申请书副本 份;

  反申请人:

  二○ 年 月 日

  注:

  1、本反申请书适用劳动者提起劳动争议仲裁反申请,用钢笔或其它炭素水笔书写。

  2、仲裁反申请书具有明确的仲裁请求。

  3、仲裁反申请书事实理由部分应写劳动关系的建立过程(包含劳动合同签订情况等与争议相关事项)以及劳动争议发生相关事实情节、申请请求的法律依据。

  4、反申请书副本份数应按被反申请人的人数提交。

  5、反申请人提供的送达地址如有变更应及时告知仲裁委,否则仲裁委按原送达地址送达仲裁文书视为已送达。

劳动仲裁申请书4

  申请人:________性别________,________年________月________日,汉族________,住址____________

  住址:

  被申请人:___________公司,

  地址:_______________________

  法定代表人:________电话:________

  请求事项:

  1、被申请人支付申请人工资81400元;

  2、一次性伤残补助金17600元;

  3、一次性伤残就业补助金17600元;

  4、一次性工伤医疗补助金4400元

  5、护理费10000元;

  6、住院伙食费2400元;

  7、返还押金5000元

  以上合计人民币1384000元。

  事实和理由:

  __年5月9日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约20元/月。__年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市,往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于__年4月6日认定为工伤,__年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

  第一次医疗终结时间至__年2月10日止,第二次医疗期从__年4月4日起至__年5月4日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从__年5月直至现在__年5月30日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资81400元(__年5月至__年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:1、一次性伤残补助金17600元(20元/月×8个月);2、一次性伤残就业补助金17600元(20元/月×8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(20元/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天),被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。

  现具申请,请求你委依法仲裁。

此致

  申请人:

  _年_月__日

劳动仲裁申请书5

  申请人:张____,女,汉族,_____年_____月_____日出生,住址:______。电话:______。

  被申请人:_____有限公司,住所地:_____。邮编:_____

  法定代表人:______,职务:______。电话:________。

  仲裁请求:

  1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

  2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金;

  3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20____年1月至20____年10月社会保险费。

  事实与理由:

  20____年11月,申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班,工作内容主要为操作平车、特种车等。20____年6月,白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行,除用人单位名称变更外,其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间,被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益,其中20____年9月,因被申请人扣克申请人底薪工资数千元,申请人等人提出强烈反对,被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。20____年12月31日,被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今,申请人勤勤恳恳、加班加点,奉献青春,被申请人却从未理会申请人今后的社会保障,逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金,严重损害申请人劳动权益。20____年9月份以来,被申诉人单方面擅自变更工作地点,将主要生产设备从广州市搬到往河源市,至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往,申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益,特提出解除劳动合同,同时,要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金,以上请求,请仲裁委支持。

  申请人:

  日期:

劳动仲裁申请书6

  申请人:张__,男,1___年__月__日出生,住址:湖南省__市__号,身份证号码:43_5211____2___。

  代理人:姚__ 北京__(__)律师事务所律师

  被申请人:____机械有限公司,住所地:__经济技术开发区__号,电话:__31-_4______

  联系人:刘__ 联系电话:13___31____

  法定代表人:罗__ 职务:总经理

  申请事项:

  一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3_234元(自____年_月至___2年3月止)。

  二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3___元。

  三、请求裁决被申请人支付加班工资共计__2_元。

  四、请求裁决被申请人为申请人补缴自____年_月至___2年3月的社会保险。

  事实与理由:

  ____年_月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为1___元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面劳动合同,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险,___2年2月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

  综上,被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特依法提起劳动仲裁,请予支持!

此致

  __县劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:张__

  ___年三月十九日

劳动仲裁申请书7

  申请人:______________,男,汉族,_____年_____月_____日出生,住_______________,公民身份证号码_________________。

  被申请人:______________公司,住所地_____________,统一社会信用代码_______________。

  法定代表人:______________,职务:_________________董事长。联系电话:_________________

  仲裁请求:_________________

  裁决被申请人:_________________

  1、支付申请人加班费_______________;

  2、支付申请人未休年休假工资_____________;

  3、为申请人补足工资差额_______________,并支付拖欠工资的经济补偿金_______________元;

  4、支付申请人经济补偿金_______________元;

  5、为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月的社会保险。

  事实与理由:_________________

  _____年_____月份,申请人进入被申请人处工作,担任__________职务。但是直到_____年_____月份被申请人方开始为申请人办理社会保险。双方约定申请人的工资为_______________元/月。在工作期间,被申请人一直命令申请人加班,申请人在每周的双休日都要来被申请人处工作。且被申请人还经常无故克扣申请人的工资,实际发放给申请人的工资严重低于劳动合同的标准。在被申请人解除与申请人的劳动关系前,被申请人每月实际发放给申请人的工资约为_______________元。且被申请人也一直未安排申请人享受年休假。

  劳动合同到期后,被申请人没有按照法律规定与申请人续订劳动合同,于_____年_____月__________日作出劳动合同终止(解除)证明书,解除与申请人的劳动关系。

  申请人就上述劳动争议事项多次找到被申请人,但是被申请人对申请人的合法请求置之不理。

  故为维护申请人的合法权益,特诉至贵院,望裁如所请。

此致

  ________人民法院

  申请人:_________________

  日期:_________________

  __________年_____月_____日

劳动仲裁申请书8

  申请人:_____,__,汉族,____年____月____日生,住____省____县____________号,身份证号:__________________________________,联系电话:______________________。

  被申请人:__________________有限公司,地址:__市____区____________________号,法定代表人:______,联系电话:____________________。

  仲裁请求

  一、请求裁决确认申请人与被申请人自__年__月__日至__年__月__日期间存在劳动关系;

  二、请求裁决被申请人向申请人支付未签劳动合同的二倍工资差额,计人民币____________元(__年____月____日-__年__月____日);

  三、请求裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金,计人民币__________元。

  事实与理由

  申请人于__年____月____日入职被申请人处,任________________一职,工资为__________月。被申请人于__年____月____日无故辞退申请人,双方劳动关系终止。期间,被申请人未与申请人签订书面劳动合同,未依法为申请人缴纳社会保险费。申请人为维护其合法权益,委托律师向被申请人发函,要求出具书面《解雇/辞退通知书》并协商解决相关纠纷,被申请人逾期不予理会。现申请人特向贵委申请劳动仲裁,寻求法律救济,望作出公正裁决。

此致

  __市____区劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:____

  ________年____月____日

劳动仲裁申请书9

  申请人:xxx

  被申请人:xxx

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失860x80%x5=3440元;

  2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险;

  3、支付经济补偿金860元(3440x0。25=860元);

  4、合计人民币4300元;

  4、被申请人承担劳动仲裁费用。

  事实与理由:

  申请人于20xx年4月应聘到某有限公司,20xx年3月聘用合同到期,双方不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限,解聘时没有为申请人提供解除劳动关系证明,没有提醒或为申请人办理劳动手册,没有提醒或为申请人办理失业待遇核定手续,没有提醒或为申请人办理失业证,等等。总之,几乎没有任何手续或提醒。

  以至申请人在此后的求职和生活中屡屡碰壁,也失去几次工作机会和按时享受失业保险待遇的机会,给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请人在与一些单位和部门机构打交道的过程中,才明白这些手续的重要性,积极督促被申请人提供一些便利,办理了劳动手册和失业证。

  此外,被申请人在申请人两个月的试用期间,没有交纳任何社会保险费用。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

  申请人:xxx

  被申请人:xxx

  日期:xxxx年xx月xx日

劳动仲裁申请书10

  申诉人:________先生,男,汉族,________年_______月_______日出生,住址:________________

  被诉人:________公司,住所:________,法定代表人:________

  申请仲裁事项:

  1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;

  2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-11430=29520元),一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);

  3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元);

  4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);

  5、请求裁决被诉人支付申诉人年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。

  6、请求裁决被诉人支付申诉人年8月份伙食津贴480元,年8月份扣费480元。

  以上总计88052元。

  事实及理由:

  申诉人于_____________年________月________日入职被诉人处,担任电工,月平均工资4550元。_______________年________月________日上午,申诉人在工作时,高处坠落,导致腰部跌伤,后住院治疗50余天。_____________年________月________日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。_____________年________月________日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保,导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元,申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后,被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额,也未足额支付申诉人停工留薪期工资,且被诉人存在无故克扣____________年________月份工资960元、为足额支付申诉人_______________年________月至________月份加班费,申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系,但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。

  申诉人认为,被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规,给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益,申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定,向贵庭提起仲裁申请,请求贵庭查明事实,依法支持申诉人的请求。

  此致

________市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭

  申请人:________

  时间:_________年________月________日

劳动仲裁申请书11

  (此栏)申请人:xx,xx,xx,出生xx年_月_日

  被申请人:xx公司

  法定代表人:xx,电话:xx

  地址:xx,邮编:xx

  仲裁请求:

  1、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

  2、请求裁决被申请人向申请人支付_个月经济补偿金xx元;

  3、请求裁决被申请人为申诉人补缴200_年_月至200_年xx月社会保险费。

  事实与理由:

  …………………………

  以上请求,请仲裁委支持。

此致

  xx市劳动仲裁委员会

  申请人:xx

  xx年_月_日

劳动仲裁申请书12

  申请人:

  被申请人:

  申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xx元人民币。

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xx元

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计元(20xx年1月至今)

  事实与理由:

  申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的.保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

  申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

申请人:

  20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书13

  申请人:______,男,住__________,身份证号码____________________,联系电话_______。

  被申请人:____________有限公司____________车身厂住所地:

  法定代表人:________负责人:________电话:822__________

  被申请人:十堰市____劳务有限公司,住所地

  法定代表人:______电话:______________

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20____年~20__年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费元。

  事实及理由:

  申请人于20___年2月被十堰________劳务公司派遣到____________车身厂工作,201__年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

敬礼!

  申请人:______(签名)

  ________年____月____日

劳动仲裁申请书14

  申请人:

  被申请人:上海xxxx有限公司

  申请事项:

  请求裁决被申请人支付申请人违法解除劳动合同赔偿金106977元。

  事实与理由:

  20xx年年3月8日申请人入职,末次劳动合同为20xx年1月1日签订的无固定期限劳动合同。9月25日被申请人将申请人开除,并出具了《离职证明》,离职前申请人职位为生产部操作工,前12个月平均工资为4114.5元。申请人长期在噪音环境工作,听力受损,8月23日申请人被检查认定为职业禁忌症,申请人提出做职业病鉴定,被申请人拒绝配合。7月申请人休病假2个月,病假结束后上班第一天被申请人便采取调岗、要求申请人静坐等多种方式企图让申请人自动离职,之后先后发布两份处罚通知,继而将申请人开除。

  申请人认为,申请人长期处于噪音环境工作已患耳疾,作为用人单位非但不承担企业责任,反而刁难申请人并将申请人开除,该行为严重违反法律规定,解除行为亦缺乏依据,系违法解除,因调解不成,现申请人依法提起仲裁,请求仲裁委支持申请人的诉求!

此致

  上海市松江区劳动人事争议仲裁委员会

申请人:

  年10月 日

劳动仲裁申请书15

  申请人:________________,男,1958年11月8日生,汉族,住__________县__________乡__________村社前组1号,身份证号码:_________________。手机:_________________。

  被申请人:____________________钨业有限公司,地址:_________________兴国县__________乡__________村475号。法定代表人:_________________________。电话:______________。

  申请请求

  一、裁决确认被申请人与申请人签订的《协议书》无效。

  二、裁决被申请人支付申请人20xx年8月-20xx年8月停工留薪期工资28548元。

  三、裁决被申请人向申请人支付20xx年12月-20xx年2月生活费10003.5元。

  四、裁决被申请人支付一次性伤残补助金35607元。

  五、裁决被申请人支付一次性工伤医疗补助金35607元。

  六、裁决被申请人支付一次性伤残就业补助金68475元。

  七、裁决被申请人支付劳动能力鉴定费260元。

  事实与理由

  20xx年2月起,申请人在被申请人井下作业从事风钻工,20xx年10月20日,申请人前往赣州疾控中心诊断职业病并支付了诊断费138元。20xx年7月13日,申请人被诊断为“矽肺观察对象”。

  被申请人没有给申请缴纳社会保险,同年年8月,申请人要求被申请人支付诊断费和诊断期间的生活费,被申请人拒绝支付费用收缴申请人的《出入证》并开除申请人。申请人不服,向兴国县劳动仲裁委申请仲裁要求支付违法解除劳动关系的赔偿,劳动仲裁不受理后,又向兴国法院主张赔偿,兴国县法院以申请人的诉讼请求没有确认劳动关系为由裁定驳回申请,申请人向赣州中院上诉,赣州中院维持,无奈申请再次向兴国县劳动仲裁委确认与被申请人的劳动关系,兴国县劳动仲裁委再次不予受理,申请人仍不服又向兴国法院起诉要求确认与被申请人存在劳动关系和请求赔偿。

  申请人生活异常艰难,20xx年11月20日,被迫无奈私下与被申请人签订了《协议书》,领取了被申请人支付的生活费120xx年元,20xx年9月21日,赣州市疾控中心诊断申请人为矽肺观察对象,20xx年2月4日,赣州市疾控中心诊断申请人为:_________________“矽肺壹期”。

  20xx年6月14日,兴国县人社局作出兴人社伤认字(20xx年)第19号工伤决定书,认定申请人为工伤。20xx年2月26日,申请人经赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定为柒级伤残。

  申请人认为,申请人与被申请人虽签订了协议书,但是该协议是申请人在没有鉴定伤残的情形下签订的,该协议是明显不公平的,且赔偿金额相差十多倍,故申请人根据《最高人民法院关于劳动争议解释三》第十条第二款规定请求认定无效。同时请求支付工伤保险待遇,被申请人已支付的120xx年元可以在工伤保险待遇在抵扣。现申请劳动仲裁请依法裁决。

此致

  __________县劳动人事争议仲裁委员会

申请人:

年月日

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