工伤申请书

时间：2025-09-17 07:35:37 申请书

工伤申请书

　　在当今不断发展的世界，我们会使用上申请书，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。那么一般申请书是怎么写的呢？以下是小编整理的工伤申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

工伤申请书

工伤申请书1

　　申请人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，汉族，初中文化，x县x镇x村x组人，居民身份证号xxxx，现长期居住在楼西x单元x室，电话xxx

　　务工单位：xxx有限公司。

　　法定代表人：xxx，电话xxxx

　　组织机构代码证：xxx

　　工地住所地：xxx

　　申请请求：

　　请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人：xxx的请求，依法对申请人：xxx受伤认定为工伤。

　　申请的事实和理由：

　　申请人：xxx于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人：xxx受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人：xxx受伤，申请人：xxx在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：

　　1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。

　　2、右侧肩胛骨骨折。

　　3、右侧锁骨骨折。

　　4、闭合性胸部损伤。

　　5、右肘部皮肤擦挫伤。

　　6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之伤。

　　该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人：xxx及驾驶员，驾驶员送达了（20xx）年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人：xxx不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人：xxx的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定（手术）治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除（手术）治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。

　　该交通事故申请人：xxx已向安康市铁路运输法院起诉，该院以（20xx）判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。

　　申请人：xxx现已成半残废之人，申请人：xxx是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的.车祸，依据国务院（20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改（工伤保险条例）的决定》修订）生效的保险条例第14条第（五）项认定工伤的法律规定。申请人：xxx此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。

　　在申请人：xxx和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人：xxx特向贵局申请，请求对申请人：xxx受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书2

　　申诉人：_________________杨，女，汉族，62岁，系退休职工，住。

　　被诉人：_________________xxx公司。联系电话：_________________。

　　法定代表人：_________________，系该公司董事长。

　　住所地：_________________。

　　被诉人：_________________有限责任公司。联系电话：_________________。

　　法定代表人：_________________，系该公司总裁。

　　住所地：_________________。

　　仲裁请求：_________________

　　一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人x公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

　　二、由被诉人承担本案诉讼费用。

　　事实与理由：_________________

　　申诉人原系第一被诉人下属单位xx厂的职工，因当时的政策需要借调到xx厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。20__年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

　　申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的'负责人。x厂现在是第二被诉人的下属单位。

　　综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。

　　此致

　　x市

　　申诉人：_________________

　　年月日

工伤申请书3

　　申请人:xxxx

　　被申请人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.

　　事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司

　　,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.

　　二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤

此致

　　申请人：________

　　____年__月__日

工伤申请书5

　　申请人：赵，男，48岁，住xx县xx乡x村x组。

　　委托代理人：王，律师事务所律师。

　　被申请人：xx市中发建筑工程有限公司。

　　法定代表人：，公司经理。

　　公司地址：xx市三里堡90号。

　　申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。

　　2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　事实与理由：被申请人于x7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自x7年10月8日开始为被申请人施工，x8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于x8年7月向xx市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

　　xx市劳动仲裁委员会

　　申请人：赵

　　x8年9月24日

工伤申请书6

　　申请人：______

　　性别__

　　____年____月__日出生

　　民族__

　　籍贯

　　住______市______街

　　身份证号码：______

　　是____公司职工

　　联系电话__________。

　　被申请人：____公司

　　法定代表人：______任____职务

　　联系电话：____________

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在______（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是______公司职工，于________年____月被进入该公司，在____岗位工作。在____年____月____日上班时间，发生____工作事故，致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院治疗，诊断为____，现已住院治疗____个月，花费医药费____元。

　　根据《工伤保险条例》第__条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　____县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：____

　　________年____月____日

工伤申请书7

尊敬的领导：

　　我是贵公司的xx，曾在贵公司辛勤工作多年。但遗憾的是，我不得不向您提出因工伤辞职的申请。

　　在我工作期间，由于工作需要，我长时间处于高强度的工作状态下，无暇顾及自己的身体健康。然而，不久前我在工作中遭受了一次意外事故，导致了严重的身体伤害。这次事故不仅给我带来了身体上的痛苦，更对我的心理造成了巨大的打击。经过医院诊断，我被确诊为工伤，并且需要进行长期的康复治疗。

　　在这里，我首先感谢公司领导和同事们对我的关心和支持。但是鉴于我目前的身体状况和对工作的无法投入，我不得不做出这个艰难的决定，即以工伤的形式申请辞职。我深知这对公司的损失和困扰，但我对自己的身体状况感到非常担忧，我认为需要更多的时间去养伤和恢复。在此，我诚挚地请求公司能够理解并批准我的辞职申请。虽然我不再能够继续为公司工作，但我依然怀有深深的.感激之情。在这里，我要感谢公司给予我的机会和培训，也感谢公司领导和同事们的关怀与支持。公司的文化和理念将永远激励着我，成为我前行的动力。

　　最后，我真诚地希望公司能够理解并批准我的辞职申请，同时希望公司能够提供我所需的工伤赔偿和相关手续的处理。我愿意积极配合公司的安排，使辞职手续尽快完成，以便我能够专心养伤，尽快康复。

　　再次表达我由衷的感谢和歉意，同时祝愿公司业务蒸蒸日上，员工安康。期待公司能够理解并批准我的申请。

　　此致

敬礼！

　　日期：20xx年xx月xx日

工伤申请书8

　　被申请人：;公司地址：。

　　法定代表人：。联系电话：xxxx。

　　仲裁请求：

　　裁决被申请人一次性支付申请人因违法解除劳动合同的经济补偿金4320元。

　　事实经过：

　　申请人认为：

　　由于被申请人存在违法、违约的行为，侵害了申请人的合法权益，且态度强硬，严重破坏了劳动关系的和谐发展，引发了本次劳动争议案件的发生，应当承担相应的法律责任。根据《中华人民共和国宪法》第五条“国家维护社会主义法制的统一和尊严;一切违反宪法和法律的行为，都必须予以追究。”的.规定，为了捍卫国家法制的统一与尊严，维护申请人的合法权益，申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特向东莞市道窖镇劳动争议仲裁委员会提请劳动仲裁，请贵仲裁委员会查明事实，依法作出公正裁决。

此致

敬礼!

　　申请人：xx

　　xx年xx月xx日

工伤申请书9

xxxx劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：，男，汉族，xxxx年xxxx月xxxx日生，家住xxxxxxxx，身份证号码xxxxxxxx，系xxxxxxxxxxxxxxx工伤职工，联系电话：xxxxxxxxxxxxxxxx

　　申请事项;伤残等级鉴定

　　申请事由：申请人xxxx年xxxx月xxxx日在xxxx工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经xxx人民医院诊断为：右足压砸伤;左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊(超过半米即彻底看不见)劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

　　申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局(《工伤认定决定书》x工伤认定字(20xxx)070号)认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢!

此致

敬礼

　　申请人：

　　日期：年月日

工伤申请书10

　　申请人：被申请人：____________

　　法定代表人：___，职务：董事长。请求事项：____________

　　申请先予执行被申请人__公司向申请人支付拖欠的工资合共__元。

　　事实和理由：____________

　　申请人__与被申请人__公司劳动争议纠纷一案，于_年_月_日________劳动争议仲裁委员会申诉，________劳动争议仲裁委员会于________年____月____日受理了申诉。__与__公司之间劳动法律关系明确，被申请人拖欠申请人工资将近一年，致使申请人及其家人的生活陷入了困难之中，并给申请人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及伤害，不先予执行将使申请人的生活受到严重影响；而且被申请人由逃跑拒绝支付工资的'情形，不先予执行将导致日后无法执行，严重损害申请人的合法权益。为缓决申请人目前生活的燃眉之急，特根据《劳动争议调解仲裁法》第44条规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第九十七条的规定，特向________劳动争议仲裁委员会申请对被申请人__公司强制先予执行。

　　此致________劳动争议仲裁委员会

　　申请人：____________

　　_年_月_日

工伤申请书11

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严X在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

　　事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严X在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的.途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王X让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严X死亡。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严X死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

xxx市人民法院

　　申请人：

　　日期：

工伤申请书12

　　申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

　　被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺

　　区XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：XXXX

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书13

　　申请人：尹xx，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在xx县地税局xx税务所工作，现住xx县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的.照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。

　　事实和理由：

　　在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡xx村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计元。

申请人：尹xx

　　20xx年12月25日